El Ultrasonido Diagnóstico

This is a transcription of a daily consultation by José Antonio Cisneros, a doctor and bioengineer. He discusses health, medicine, technology, and quality of life. He specializes in diagnostic imaging, specifically ultrasound. He explains that ultrasound uses sound waves to produce images and can be referred to as ultrasound, echography, or sonography. He discusses the properties of sound waves, including amplitude and frequency, and how they propagate through different mediums. He also mentions that humans can only hear sounds within a certain frequency range, and that ultrasound refers to frequencies above the audible range. He emphasizes that sound requires a medium to propagate and cannot travel through a vacuum. Bienvenidos amigos a mi consulta diaria, mi nombre es José Antonio Cisneros, soy médico y bioingeniero y esta es mi sala recurrente de una hora, de lunes a viernes a las 11 de la mañana hora de Miami, 5 de la tarde hora de Madrid. Esta sala está dedicada a temas de salud, medicina, tecnología y calidad de vida. Y este programa puede escucharse también por Spotify en el podcast que lleva por nombre salud y mucho más. Para escuchar este y otros episodios también pueden visitar mi página web drcisneros.com. Si desean estimular económicamente este proyecto divulgativo pueden hacerlo a través del botón de donaciones en mi bio aquí en Clubhouse o en mi página web drcisneros.com. Bueno, buenos días. Continuando con este ciclo diario de consultas de lunes a viernes a las 11 de la mañana aquí en la plataforma de Clubhouse, retransmitido a través del podcast saludymuchomás.com y también en mi página web drcisneros.com podemos entonces comenzar a hablar sobre un tema que a mí me apasiona mucho porque le he dedicado mucho tiempo de mi vida a esa tecnología. Y entonces, como les venía diciendo, una de mis especialidades, una de mis actividades médicas por muchos años fue el diagnóstico por imágenes. Y dentro de esta tecnología de diagnóstico por imágenes, una de las modalidades es el ultrasonido diagnóstico. Y de eso se trata, y de eso voy a hablar hoy, y tiene que ver entonces con esta tecnología, como dije, conocida también como el ultrasonido diagnóstico. Entonces voy a hablar hoy, a partir de este momento, sobre esta modalidad del diagnóstico por imágenes que lleva por nombre o es conocida por ultrasonido diagnóstico. También es conocida como ecografía o ultrasonografía. O sea, hay tres formas que representan exactamente lo mismo. Voy a explicar un poquito. Cuando la gente dice genéricamente ultrasonido, se está refiriendo esencialmente a la forma de energía que se utiliza. Cuando habla de ecografía, está hablando esencialmente de una tecnología de generación de imágenes en las cuales son los ecos los que se utilizan para construir esa imagen. Y ecosonografía es ya más específico y se referiría a ecos de sonido que se utilizan para producir las imágenes. Entonces eso es en general como se plantean etimológicamente estas tres palabras. Ultrasonido es una forma de energía, ecografía es una forma de hacer imágenes con ecos, y ecosonografía es una forma de hacer imágenes con ecos de sonido. Entonces vamos a empezar por el primero, que es el ultrasonido. Y para eso vamos a circunscribirnos a la palabra sonido. El sonido es una variante de un espectro de movilización de energía mecánica. En nuestra palabra ustedes saben que hay energía eléctrica, energía electromagnética, energía nuclear, y hay una forma de energía mecánica que se llama sonido. Nosotros tenemos un órgano de nuestro cuerpo especialmente diseñado para detectar sonidos, y ese es el órgano de la audición. Pero dentro de los sonidos que nosotros detectamos, esa parte de la energía mecánica que nosotros detectamos cuando hay disturbaciones en el ambiente, se conoce como sonido audible, es decir, sonido que nosotros podemos escuchar. Y la pregunta entonces sería, bueno, y es que hay sonidos inaudibles, hay sonidos que nosotros no podemos escuchar. Uf, muchísimos, ¿verdad? Porque el sonido se propaga en forma de ondas, de ondas de energía mecánica. ¿Qué significa eso? Que a diferencia de las ondas electromagnéticas, que no requieren de un medio de propagación, ellas no requieren de moléculas pasando energía de una a otra, sino energía electromagnética se propaga en el vacío. Pero la energía mecánica, en este caso el sonido, no se puede propagar en el vacío. Tiene que propagarse a través de un medio de conducción, un medio que contenga materia. Entonces el sonido se puede propagar en líquidos, en sólidos y en gases. Y esta propagación ocurre en forma de ondas. Como ustedes saben, toda onda tiene dos elementos o tres elementos que la caracterizan, ¿verdad? Su amplitud, su frecuencia y el desfase que hay entre una onda y otra. Pero vamos a olvidarnos de esa tercera parte que es la fase de la onda y vamos a concentrarnos en las dos, la amplitud y la frecuencia. La amplitud es lo que nosotros llamamos vulgarmente el volumen de un sonido. Entonces un sonido alto o muy duro, que suena muy duro, que tiene mucho volumen, nosotros decimos que es una onda de mucha amplitud, contiene mucha energía la onda. La frecuencia, por el contrario, es lo que nosotros llamamos el tono. Si la frecuencia es muy alta, sería un tono agudo. Si la frecuencia es muy baja, sería un tono grave. Entonces cuando ustedes escuchan un sonido, la magnitud, el volumen del sonido es una indicación de la amplitud de la onda acústica, que se llama también porque la podemos escuchar, y la frecuencia o el tono sería eso. ¿Qué tan alto es la frecuencia de la sonda? ¿Qué tan baja es la frecuencia de la sonda? Entonces el rango que nosotros podemos escuchar de sonido va entre los 20 ciclos por segundo y los 20.000 ciclos por segundo. Esa es la frecuencia. La unidad de ciclos por segundo internacionalmente se conoce como un Hertz, en honor a un físico de apellido Hertz. Entonces digamos que el oído humano, podríamos decir que es un instrumento dirigido a detectar alteraciones mecánicas de presión alrededor de nosotros, que se encuentren en el rango de 20 a 20.000 ciclos por segundo, o sea de 20 a 20.000 ciclos por segundo. Y eso se llama sonido audible. Esa es la parte de la frecuencia. Ahora los sonidos pueden tener una baja amplitud o una gran amplitud. Nosotros probablemente la amplitud estamos más frecuentemente, digamos acostumbrados a que la midemos en decibeles. Entonces si te dicen estoy escuchando una canción muy alta, estoy escuchándola a 110 decibeles y estoy escuchándola en las frecuencias altas. Entonces dentro del rango audible tenemos frecuencias bajas. Por ejemplo un cantante bajo es un cantante que canta o habla con voz grave. Una soprano pues es una cantante o un locutor que habla con frecuencias altas. Ahora esas frecuencias bajas o altas también pueden ser de volumen alto o pueden ser de volumen bajo que sea como un susurro. O sea que ahí más o menos están, digamos, asociando el sonido a lo que nosotros podemos escuchar. Ahora, ¿qué pasa? Que eso no es lo único que se está moviendo. Esas no son las únicas ondas de presión que se están transmitiendo de molécula en molécula por diferentes medios. Por cierto, el oído humano no solamente escucha el sonido por la vibración de los tímpanos, por las ondas de presión en el aire, sino que también nosotros la escuchamos por la vía ósea. O sea, lo que estamos pronunciando en las cuerdas vocales, esas vibraciones de aire que estamos produciendo mientras hablamos también se propagan hacia el oído por la vía de los huesos propios de nosotros, ¿verdad? Toda la mandíbula, todo eso, toda esa parte sólida, por ahí pasan las ondas de sonido hasta llegar al oído interno y allí pues también son incorporadas a la señal que se lleva al cerebro para que nosotros apreciemos entonces toda la gama de sonido. La que se llega por la vía del hueso y la que llega por vía aérea, por simplemente transmisión de la vibración de la boca hacia el aire que nos rodea y nos llega eso. Ustedes habrán oído también que los animales, por ejemplo, pueden escuchar frecuencias que nosotros no podemos escuchar. De hecho, hay ciertos pitos que se utilizan para entrenar perros que para nosotros no son detectables porque las frecuencias están fuera del rango de detección del oído humano que ya les repito está entre los 20 y los 20.000 ciclos por segundo. Por debajo de 20 ciclos por segundo, ya no podemos, nuestro oído no puede escuchar esas frecuencias porque son muy bajas. No tenemos la capacidad de oírlo, pero las frecuencias están allí. Y ese sonido que está por debajo de los 20 ciclos por segundo se llama infrasonido, ¿ok? Es decir, está por debajo del límite humano audible. Los sonidos que están por encima de los 20.000 ciclos por segundo, es decir, sonidos cuya vibración, cuya frecuencia es tan alta que pasan ese umbral de los 20.000 ciclos por segundo, ya esos sonidos se consideran ultrasonidos, es decir, ultra porque están por encima de la capacidad audible de los seres humanos de poderlos escuchar. ¿Qué pasa? Y vamos a hablar de algunos patrones de comportamiento del sonido. Cuando ustedes crean un disturbio en un medio, eso crea una onda mecánica que se propaga. Imagínense que ustedes tienen una cubeta, ¿verdad?, una cubeta llena de agua, y ahí dejan caer una moneda, esa moneda crea un disturbio en el agua, y ustedes verán como ese disturbio crea unas ondas, unas olas, y esas olas se propagan en forma de ondas hacia las orillas. Eso es un disturbio, digamos, único. La moneda cayó en el agua, produjo ese disturbio, produjo esas ondas de sonido que viajaron por el agua, chocaron contra las paredes y quedó ahí. Ahora, ustedes también podrían crear una estructura que continuamente aleteara sobre el agua con una frecuencia, vamos a poner, de 5 golpes por segundo, en cuyo caso ustedes verían entonces un patrón de ondas establecido sobre la superficie del agua y por debajo, por todas partes, y no solamente esas ondas modifican la estructura molecular de la superficie del agua, sino también la estructura del aire que está en contacto con eso. En otras palabras, ahí estaríamos transmitiendo una onda mecánica, estaríamos transmitiendo una fuerza sobre el agua con una cierta frecuencia, y ese disturbio mecánico se propaga por las moléculas del agua y se propaga por las moléculas del aire que está en contacto con esa agua. Cualquier medio que tenga moléculas. De renuevo les reitero entonces, como dije, que el sonido, a diferencia de las ondas electromagnéticas, necesita de un medio físico para transmitirse. No se puede transmitir sonido, ultrasonido ni infrasonido, en el vacío. Tiene que haber materia para que una partícula le transmita la energía a la otra en forma de onda. ¿Qué pasa? Una de las virtudes de esta propagación es que cuando es de baja frecuencia, la propagación tiende a ser, como decimos nosotros, omnidireccional, es decir, en todas las direcciones. Esa es la razón por la cual, si a ustedes les gusta mucho la música, saben que hay dos tipos en general de parlantes, o tres tipos de parlantes. Los parlantes de diámetro grueso, que se llaman woofer, que se llaman parlantes de bajo, ellos son mucho más eficientes produciendo disturbios en el aire con la membrana vibrando a baja frecuencia. Pero cuando ustedes se van a las altas frecuencias, a lo que llaman los sonidos agudos, ustedes necesitan un parlantico mucho más chiquito, usualmente de membrana metálica, que vibre a más alta frecuencia, porque si el parlante es grande y ustedes lo ponen a vibrar a esa alta frecuencia, se rompe el diafragma del parlante. En cambio, con una membrana metálica es mucho más factible estimularla eléctricamente y hacerla vibrar a frecuencia más alta, y por eso es que esos parlantes se llaman los tweeters, los parlantes de altos. Entonces, si ustedes quieren llenar una habitación con un registro completo de la frecuencia de una canción, tienen que usar un parlante woofer, un parlante de bajos, un parlante de tonos medios y un parlante de tonos altos, para que cada uno produzca un rendimiento adecuado y ustedes puedan escuchar todas las frecuencias de audio en este caso. ¿Por qué hago esta divergencia? Porque así funcionan los aparatos de ultrasonido. Vamos a ver más adelante que se utilizan a diferentes frecuencias dependiendo de la utilización. Otra de las particularidades del ultrasonido, o del sonido en general y aplicables por supuesto a las altas frecuencias del ultrasonido, es que mientras más alta la frecuencia, el sonido pasa de ser omnidireccional, es decir, de propagarse en todas las direcciones, a ser cada vez más focal, más focal. O sea que si ustedes quieren un parlante de bajo, no importa donde lo pongan en la habitación, se oye siempre igual, porque las ondas de sonido producidas de baja frecuencia se dispersan por todas partes y es casi muy difícil saber dónde está el parlante. Pero si ustedes ponen un twitter, un parlante de frecuencias altas, ese twitter produce un sonido mucho más enfocado y ustedes pueden decir, ese es el canal derecho, ese es el canal izquierdo. ¿Por qué? Porque sus oídos pueden identificar la fuente del sonido porque cuando son frecuencias altas son más direccionales. Eso es aplicable también a los micrófonos, ¿verdad? Hay micrófonos omnidireccionales y hay micrófonos muy enfocados, muy hacia una dirección específica y de lo contrario, si ustedes se salen del foco de detección del micrófono, pues el micrófono no los escucha. Entonces, así es que propaga el sonido. A baja frecuencia se propaga por todas partes, a alta frecuencia se enfoca. Y eso me lleva a por qué nosotros usamos el ultrasonido, ¿ok? Usamos el ultrasonido por varias razones, pero una de ellas es que el ultrasonido a altísimas frecuencias, ya vamos a ver cuán altas tienen que ser, se propaga en dirección cuasi recta, pues. O sea, no se propaga en todas las direcciones, sino que se propaga en una dirección determinada. ¿Por qué necesitamos que se propaga en una dirección determinada? Porque a nosotros nos interesa que vaya hacia donde están los tejidos, no que se disperse por toda la habitación del hospital. Entonces, nosotros necesitamos que un aparato que genera sonido lo proyecte en una sola dirección para poder hacer lo que se llama el barrido y construir la imagen. Entonces, déjenme ahora explicarles que el ultrasonido es, el ultrasonido diagnóstico es un rango de frecuencias que se utilizan para producir imágenes. Ese rango de frecuencias está en los millones de ciclos por segundo, o sea, la onda de sonido que los aparatos producen es una onda cuya frecuencia está de más de un millón de ciclos por segundo y se dice entonces que la frecuencia es de ultrasonido, que se utilizan para fines diagnóstico, y ya vamos después a aclarar que también puede usarse el ultrasonido con fines terapéuticos. Pero hoy en este programa me voy simplemente a circunscribir al ultrasonido diagnóstico, al que se utiliza para producir una imagen que identifique una lesión. Ese ultrasonido está en el rango de los megahertz y está en el rango de potencia, de amplitud, en el orden de los milivatios de potencia. Entonces, estamos hablando de una señal que tiene que tener más de un millón de ciclos por segundo, en parte, y ya ustedes lo saben, para que sea más direccional, para que no se nos vaya para todas partes, usamos una frecuencia alta que le dé una proyección de línea hacia una determinada ubicación. Entonces, ahí tenemos que el ultrasonido diagnóstico va entre un megahertz y hay traductores de 10 a 12 megahertz, de altísimas frecuencias. Vamos a ver otro factor de la física del ultrasonido, que yo creo que vale la pena resaltar, aun cuando ustedes no son especialistas y no pretendo que descubran la parte, me imagino que son gente curiosa que estos datos les pueden interesar. A mayor frecuencia del sonido, menor es la penetración, o sea, se propaga menos. O sea, que un ultrasonido de 10 megahertz penetra menos en el cuerpo que un ultrasonido de 1 megahertz. Interesante esa observación, porque igual pasa con el sonido audible. O sea, si ustedes tuvieran que tener una corneta para que la escuche una persona a mil metros de distancia, a un kilómetro de distancia, ¿qué escogerían? ¿Una corneta de tonos graves o de tonos agudos? Bueno, la razón es de tonos graves, porque las frecuencias bajas, y el tono grave representa eso, una frecuencia más baja, penetra más, llega más lejos, se transmite con más eficiencia y llega más lejos que una frecuencia muy alta. Interesante eso. Por eso es que cuando ustedes ven esos sonidos de baja frecuencia, como el de un terremoto, eso se propaga rapidísimo a través de los medios, tanto aéreos como sólidos, como líquidos. ¿Por qué? Porque las frecuencias son muy bajas. Entonces, vamos ahora a aclarar entonces que el ultrasonido que se utiliza en medicina está en el orden de los millones de ciclos por segundo, y ahora lo vamos a usar para producir una imagen. Ustedes me van a preguntar, ¿cómo se hace eso para producir una imagen? Bueno, muy sencillo, recuerden que el ultrasonido diagnóstico se llama también ecografía. ¿Qué significa eso? Que lo que nosotros vamos a usar como materia prima para construir una imagen van a ser los ecos, y los ecos se producen en los tejidos y regresan al aparato. En otras palabras, el aparato envía pulsos de sonido, en este caso de alta frecuencia, envía pulsos de ultrasonido y recibe los ecos de los tejidos. O sea, los ecos reaccionan ante el estímulo mecánico de un pulso ultrasonico, vibrando y devolviendo un eco. Nada diferente cuando ustedes entran a un pasillo y gritan, ¡eh!, y a los tres segundos oyen, ¡eh! Eso es, están escuchando su propio eco, están escuchando que la onda de sonido que salió de su boca viajó por el aire de la habitación, chocó contra una pared y se devolvió, y ahora están escuchando eso. El eco de lo mismo que ustedes enviaron. Y mientras más tarda ese eco en llegar, significa que la pared está más lejos. Si la pared está cerquita, el eco lo oyen casi que como una reverberación. Por eso es que es tan desagradable hablar o hacer un programa de audio en un salón pequeño donde no haya amortiguación de las ondas de sonido, porque hay mucha reverberación. ¿Qué es lo que la gente llama reverberación? Los ecos de las palabras de uno devolviéndose de paredes que están cerquitas. Ahora, si esas paredes estuvieran muy alejadas, en una fuerte de claustro, entonces el eco tardaría más en llegar. Ustedes dijeran, ¡eh!, y como a los dos o tres segundos, ¡eh!, se oye el eco. Y por supuesto, el eco llega mucho más atenuado porque la onda de energía pierde energía a medida que viaja por allí. Entonces, fíjense, nosotros usamos dos cosas para producir la imagen. La direccionalidad, porque sabemos en qué dirección enviamos el pulso. Y usamos el tiempo de eco, es decir, ese tiempo que toma el eco en regresar al aparato para medir la distancia. ¿Están entendiendo? Entonces, fíjense que el aparato de ultrasonido es un aparato que produce un pulso ultrasonico y se sienta a esperar que el eco llegue. Y como él sabe que lo envió en una cierta dirección, él sabe probablemente si escucha un eco en qué dirección viene. Y por el tiempo que tarda el eco en llegar al aparato, el aparato o el instrumento gráfico sabe la distancia. Y así va graficando línea por línea, en una suerte de barrido sobre los tejidos, el tiempo que tarda el eco en regresar y la dirección en que estaba el traductor en el momento en que envió el pulso y así se construye la imagen ecográfica. La imagen ecográfica entonces estará dada esencialmente por la transmisión de la onda del ultrasonido y la señal que se utiliza es la amplitud de los ecos que regresan. ¿Ok? Es decir, si un eco llega muy fuerte, se le da un valor de blanco muy alto en la imagen. Si un eco llega muy débil, se le da un valor de gris oscuro. O sea que la brillantez de los puntos en la imagen le va dando una idea de la magnitud, de la amplitud de los ecos que están regresando al aparato. ¿Para qué sirve todo esto? Bueno, esto es una revolución, porque fíjense que esto es energía mecánica que se le está dando al cuerpo, aquí no estamos irradiando al cuerpo, porque los rayos X y otras formas de energía que se utilizan en medicina nuclear, incluso la misma radiación que puede producir la antena de un celular transmitiendo señales electromagnéticas, interactúa a nivel molecular y a nivel nuclear, atómico. Con nuestras células. En forma de que puede en un momento dado alterar la estructura electrónica de los átomos y producir lo que se llama una ionización. Por eso es que en los rayos X se dice que son técnicas ionizantes. Porque agarran un átomo que es neutral y lo ionizan. ¿Y qué es ionizar un átomo? Que lo dejan con un electrón más o un electrón menos, es decir, lo tornan positivo o lo tornan negativo. O sea, le dan carga eléctrica a un átomo. Entonces un átomo que estaba tranquilito, normal, con todos sus electrones completos, la onda electromagnética viene, le vuelve un electrón y por supuesto que lo deja cargado positivamente. O le añade un electrón y queda cargado negativamente. En otras palabras, ionizan la materia. El ultrasonido no funciona así. El ultrasonido no altera los tejidos en ese sentido. Lo más que puede el ultrasonido producir a nivel de los tejidos es recalentamiento, porque como es una onda mecánica que pone a vibrar las moléculas de un medio, aumenta un poco la temperatura. Pero las potencias que se usan en ultrasonido, ese aumento es prácticamente intrascendente, porque sencillamente el cuerpo rápidamente disipa la energía mecánica que se le añade al cuerpo por efecto. Entonces el ultrasonido ya lleva como 5 décadas de utilización en todo tipo de aplicaciones. Nunca se ha visto que tenga un efecto negativo ni en la persona, ni en las células de la persona, y mucho más importante porque esto revolucionó una práctica médica que es la obstetricia, ni tampoco en el bebé en formación. Si un aparato de ultrasonido se usa adecuadamente con las potencias reguladas que imponen los servicios de control que manejan estos instrumentos, el bebé aún en etapa embrionaria no está expuesto a ningún cambio que pueda en un momento dado producir teratogénesis, que es básicamente un cambio en la estructura de los tejidos que pueda producir una malformación fetal. Entonces esto no se ha descrito nunca. Al principio con la introducción del ultrasonido había mucha preocupación en este sentido, pero esto a lo largo de los años yo no he visto a nadie que haya probado D en forma determinante, que ha usado razonablemente, en condiciones de laboratorio otra cosa, pero usado racionalmente en un estudio normal de cualquiera de los trimestres de embarazo, en realidad no hay motivo de preocupación. ¿Para qué se utiliza mucho este ultrasonido diagnóstico o ecografía o ecosonografía? Representa esencialmente lo mismo. Se utiliza en todas las especialidades. Al principio era mayoritariamente utilizada en obstetricia y en radiología general, pero hoy ustedes lo encuentran en todo. Porque hoy incluso hay aparatos donde básicamente una sonda se conecta al celular y cualquier persona que sepa lo que está haciendo y que tenga conocimiento del ultrasonido puede tener un ultrasonido en la mano conectado a su celular, ponerlo sobre la superficie de un paciente y ver la ecografía, es decir, ver el gráfico que le está representando lo que el traductor está viendo. Un aparato de ultrasonido es un aparato en cierta forma complejo y en cierta forma sencillo. Él es un equipo que transmite pulsos ultrasonicos y recibe y grafita los ecos ultrasonicos que regresan de los queridos. Este proceso de enviar y recibir se hace a través de un dispositivo que llamamos transductor. Un transductor es un dispositivo que cambia una forma de energía en otra. En este caso, el transductor está integrado por una serie de cristales piezoeléctricos. La piezoeléctricidad es un fenómeno que significa que, esencialmente, si un cristal es estresado con un shock eléctrico, el cristal vibra. Y lo contrario, si el cristal es estresado con una vibración mecánica, el cristal genera un potencial eléctrico. O sea, él convierte energía mecánica en eléctrica o puede convertir energía eléctrica en energía mecánica. Por eso se llama transducción, traduce de un idioma a otro. En este caso, traduce de una forma de energía a otra forma de energía. Entonces, eso es lo que ustedes ven que el médico coloca sobre el paciente, que parece un micrófono. Ese aparato es el transductor. Ese aparato va a enviar ondas de sonido. Se utiliza una gelatina de acoplamiento para que no haya pérdida de la energía mecánica entre la superficie de la piel y el transductor. El gel actúa como facilitador del tránsito de los pulsos de salida del transductor hacia los tejidos. Y luego, cuando los tejidos responden con sus ecos, esa energía mecánica que regresa a los tejidos es de nuevo traducida a energía electrónica, o sea, a impulsos eléctricos, y es procesada por un computador que crea la imagen. Esto revolucionó la obstetricia, porque la obstetricia era una especialidad que por muchos años solo tenía un solo paciente, que era la madre embarazada. El niño lo veía en obstetra cuando nacía, como la madre. Pero con el advenimiento del ultrasonido, esta especialidad y muchas otras cambiaron, porque ahora se podía ver y seguir el embarazo, no solamente seguir los cambios en la madre, sino ver toda la cetogénesis, ver toda la embriogénesis, cómo puede un ser humano pasar de unas cuantas células, verlas implantarse en el útero, y ver cómo esas células poco a poco, semana a semana, se van convirtiendo en un ser humano. En un ser humano, cabeza, cuerpo y extremidades, como decían en primaria, y ustedes van viendo cómo van apareciendo los dedos, cómo van apareciendo los genitales, cómo va apareciendo el corazón, cómo late el corazón, cómo se van desarrollando los órganos, el pulmón, ven la respiración fetal, porque ven el tórax metiendo y sacando líquido amniótico de los pulmones, ven el aparato digestivo, porque el feto va tragándose ese líquido amniótico en el cual él está inmerso, él está nadando en ese líquido amniótico, y él traga, él va probando todos sus sistemas, antes de él nacer, él hace un chequeo de calidad, espérate, a ver si puedo meter algo en mi pulmón para que cuando no sea líquido, será aire, entonces él inspira líquido amniótico y bota líquido amniótico, y él traga líquido amniótico y defecta líquido amniótico, por lo menos prueba todo su sistema digestivo y su sistema respiratorio, mueve las extremidades, bueno, esto todo representa para una mujer embarazada algo simplemente maravilloso, y para cualquier médico que haga esto una experiencia extraordinaria de ver a un ser humano gestándose, que antes no se podía hacer eso, entonces eso cambió radicalmente. Por otra parte, después de esa inmensa contribución que el ultrasonido diagnóstico hizo a la obstetricia, entonces se vio que además, ¿por qué se hizo al principio mucho más útil en obstetricia? Bueno, porque en obstetricia, básicamente el sonido, el impulso eléctrico que genera el aparato pasa del transductor al gel, a la piel, al tejido de la madre, y enseguida encuentra la pared uterina, o sea, el músculo uterino, y de ahí pasa rápidamente por el líquido amniótico, que es un excelente medio de transmisión de sonido, y entra al cuerpo del bebé. O sea, en otras palabras, no hay nada que interfiera en el paso del sonido, porque el ultrasonido diagnóstico es mucho más eficiente cuando pasa a través de diferentes medios acuosos, donde haya mucha agua, y cuando hay mucho gas, cuando encuentra una estructura llena de gas, de aire, el eco es tan fuerte que no deja ver lo que está pasando más atrás de eso. Por eso es que la utilidad de la ultrasonidografía en el tórax es extremadamente limitada. Se usó también, por cierto, el ultrasonido diagnóstico se usó como un recurso para establecer la magnitud y la severidad de la neumonía por COVID, pero era porque había una densidad hídrica, había una neumonía con un foco de condensación, pero en condiciones normales, un pulmón bien ventilado no deja ver nada porque los ecos apenas encuentran la barrera del aire, se devuelven en forma significativa y no se ve más nada detrás de eso, actúan como una suerte de cortina. Tampoco sirven mucho para ver los huesos, porque el hueso es una estructura muy sólida que de nuevo produce una interfase tan fuerte que no deja ver lo que está detrás del hueso. Esa es una de las razones por las cuales los ultrasonidos son muy buenos para detectar tumoraciones quísticas, tumoraciones llenas de líquido. ¿Por qué? Porque se ven redonditas y negritas en un contexto de ecos alrededor de una zona muy ecogénica o muy ecográfica que uno llama aquellos tejidos que producen muchos ecos, los llamamos ecogénicos. Y los que producen pocos ecos, los llamamos hipoecoicos. Entonces así tenemos tejidos que producen muchos ecos y tejidos que ponen pocos ecos. Y así uno va construyendo. Hay que ser un buen conocedor de la anatomía humana, hay que saber usar el instrumento para calibrarlo y sacar las mejores imágenes posibles. Y hay que ser una suerte de artista con la colocación del transductor para que el transductor produzca la imagen en la proyección deseada de manera que nos muestre las estructuras de interés. Ha revolucionado también la parte abdominal. Se utiliza mucho, aunque no sirve en el cráneo del adulto. En el cráneo del neonato hay un orificio en la parte de arriba que se llama la fontanela, un orificio blando hasta que se cierra la tabla craniana. Este orificio blando nos permite una ventana por la cual colocar el transductor y ver el cerebro del niño recién nacido. Eso tiene un extraordinario valor diagnóstico para detectar alteraciones en los ventrículos cerebrales, hemorragias, etc. Se usa entonces el eco a nivel de transfontanela. El eco se utiliza ahora mucho con el desarrollo de nuevos equipos que tienen una gran resolución y un bajo nivel de ruido. Se puede usar también a nivel articular. Otra área donde ha sido una revolución ha sido en la cardiología. Por primera vez, si el paciente no tiene mucho tejido pulmonar cubriendo la zona cardíaca, se pueden usar ciertas ventanas, ventanas llama uno, sitios donde el corazón está accesible sin estar muy cubierto de pulmón. Típicamente la zona paraesternal y la zona de la punta del corazón, uno puede colocar allí en esos puntos el transductor y se obtienen extraordinarias, extraordinarias imágenes de la actividad cardíaca en tiempo real. Uno ve el corazón, las aurículas, las válvulas en una forma inocua, en una forma repetible, en una forma económica porque es la técnica diagnóstica por imágenes más económicas que hay. Mientras un equipo de radio, un equipo de eco está haciendo 200 mil dólares, un tomógrafo vale un millón de dólares, un resonador vale cuatro millones de dólares, un ultrasonido se puede conseguir por cuatro o cinco mil dólares. Entonces, eso les da una idea de que el ultrasonido es un recurso extraordinario para países pobres, para sitios remotos. El entrenamiento es relativamente sencillo porque una vez que la persona, bueno, sencillo asumiendo que ya tú eres médico, que ya tú sabes lo que estás haciendo, que conoces la anatomía, que conoces la patología, lo demás que te falta es conocer el equipo y conocer un poquito las estrategias para producir las mejores imágenes. Pero una vez que eso se logra, tú puedes salir competentemente a practicar el ultrasonido con fines diagnósticos. Bueno, creo que con esto les he hecho una breve introducción a lo que es el ultrasonido. Aquellos que quieran profundizar más, pues hay cualquier cantidad de video. Yo voy a sacar muchas de mis clases. Ahorita traté de ver si buscaba una y vi con horror que no tengo ninguna de mis clases en YouTube. Yo tengo como 40 años dando clases sobre ultrasonido y resulta que no tengo ninguna de esas clases en YouTube porque casi todas las grabé en VHS y en videos y nunca tuve la motivación. En esa época no había YouTube, no había internet, entonces fueron épocas en las cuales esas clases quedaron en videotape. Pero voy a subir muchas de ellas porque es posible que haya estudiantes. Ciertamente la física del ultrasonido y la instrumentación del ultrasonido no ha cambiado. Los instrumentos son hoy extraordinariamente mucho más sensibles. El nivel de ruido se ha mejorado bastante. Ahora les voy a invitar a que suban y hagan preguntas si tienen alguna duda. Por cierto, el ultrasonido diagnóstico, el ultrasonido en medicina se empezó a usar a raíz de la Segunda Guerra Mundial porque en la Segunda Guerra Mundial se desarrolló la tecnología del sonar. El sonar era eso esencialmente, un aparato que lanzaba un pulso de sonido de un destructor, por ejemplo, y ese pulso viajaba por el líquido del mar y cuando chocaba contra un submarino enemigo, el submarino producía un eco que luego llegaba al destructor y el destructor, que sabía en qué dirección había mandado el pulso, sabía entonces la dirección donde estaba el submarino y la distancia a la cual estaba el submarino. Imagínense lo que significó eso para la lucha antisubmarina durante la Segunda Guerra Mundial. Cuando eso pasó, cuando eso se terminó, pues simple y llanamente se sentaron los que sabían de la tecnología del sonar y dijeron, bueno, ¿y para qué otra cosa puede servir esto? ¡Vamos a descubrir! Y bueno, vamos a ver si lo metemos, si lo usamos en la gente. Y ustedes se van a reír, pero hay una famosa foto de un paciente que lo metieron literalmente en una tina de agua, así como que si él fuera un buque, y era a partir de esa tina de agua rodeándolo uno, fue que ellos empezaron a bombardear el cuerpo con ondas de sonido y descubrieron, pues, que el cuerpo, los tejidos del cuerpo producían ecos que eran detectables y que se podían usar para producir una imagen y que la amplitud de los ecos estaba dada por los diferentes tejidos. Y así comenzó la ultrasonografía. Tiene importante también utilización en oftalmología, porque imagínense ustedes con una ecografía del ojo, el médico puede ver una cantidad de cosas, lo que pasa es que ellos ya pueden ver mucho con simplemente colocar un oftalmoscopio, pero también utilizando ultrasonido puede usarse. Entonces se utiliza en prácticamente todo músculo esquelético. En abdomen es esencial para la evaluación biliar del páncreas, del hígado, del vaso, de las colecciones líquidas, de los hematomas, de las colecciones de todo tipo, quistes, los quistes mamarios, la diferenciación entre un tumor sólido o un quiste de la mama, el ultrasonido es sumamente poderoso para eso. Hay gente que ha desarrollado mucha habilidad para la ecosonomografía, como también se le llama, o la ecografía de la mama, también se utiliza en el pesquisaje del cáncer de mama. Es esencial y rapidísimo para identificar tumores hepáticos, por ejemplo, o metástasis, tumores primarios o metástasicos de hígado inmediatamente se ven. Para los cálculos de la vesícula, excelente. Para la visualización de la vejiga urinaria, tumores en la vejiga, en la parte ginecológica, el útero, los ovarios, los tumores de ovario, los tumores de útero, la fibromatosis uterina, las colecciones intrauterinas. Ya les digo, pues, no hay cosa, la próstata por vía tracetal, hay tipos de traductores que se llaman intracavitarios, que se llaman intracavitarios donde se pueden meter dentro del recto o dentro de la vagina para producir imágenes de gran calidad ya que ellos están más cerca de los tejidos. También hay traductores endoscópicos de ultrasonido. Se puede hacer una ecografía del corazón haciendo que el paciente se trague un endoscopio, pero en la punta del endoscopio lo que hay es un traductor de ultrasonido que ve hacia la cara cardíaca y ahí podemos entonces ver válvulas y lesiones en el corazón que serían muy difíciles de ver con otras técnicas. Y sobre todo sin radiación, sin contraste y con mínimo costo para el paciente. Entonces, eso era lo que quería decirles con mucho entusiasmo porque, bueno, para mí fue el motivo de mi tesis de grado, yo trabajé en eso. Otro día les hablaré de una variante de esto que sería el efecto doble, el doble color o la posibilidad de ver la circulación sin romper un vaso. Y, bueno, estoy abierto a las preguntas que quieran hacer. Bienvenida, Mónica. Hola Hola ¿Me escuchan bien? Te escucho perfectamente, Mónica. Si tienes alguna pregunta, es por todo gusto. Pues nada, sí. Es que justo ahora yo tengo la óptica, trabajo en óptica, pero también trabajo en neumología en el hospital y justo ahora saliendo y me encontré esta sala que me encantó. Utilizamos la ecografía, esta semana la utilizó la doctora para determinar si realmente había sangre sangrado dentro del óvulo, en el medio, en el morbidio. Y realmente es fascinante cómo se ve la sangre flotando en la ecografía y para certificar lo que se está viendo, como dijiste, en la lámpara, en el osteoscopio, que coincida exactamente con lo que sale en la ecografía. Y también utilizamos mucho la tomografía óptica para la retina, para las enfermedades de retina. Y mi pregunta también es esa, ¿qué diferencia hay técnicamente entre la tomografía y la ecografía? ¿En qué se diferencian? Supongo que en el sistema de ondas que emiten posiblemente. Sí, si te refieres a la tomografía computada, la tomografía axial computada, que también la conocen en Latinoamérica como TAC, estamos hablando de dos formas diferentes de energía. En la primera son rayos X, la tomografía es por rayos X y el ultrasonido es por ondas mecánicas de ultrasonido. También la forma de adquirir la imagen y la manera en que se forma la imagen es totalmente diferente. Por ejemplo, en ultrasonido dependemos de lo que se devuelve de los tejidos. En radiología se usa lo que se transmite a través de los tejidos. O sea, la intensidad de la imagen en tomografía está dada por la fracción de energía que llega al detector que recibe la energía transmitida. En el caso del ultrasonido es lo contrario. La energía que se transmite la perdemos. La que usamos para la imagen es la que se devuelve. Es la que retorna al aparato, al detector. Entonces en ese sentido son metodológicamente diferentes. Ambas son computadizadas, son un computador que recibe las señales y inmediatamente, de acuerdo a un algoritmo, construye la imagen. Esa es básicamente la diferencia, además del costo, de estructura, del aparato mismo. Pero la diferencia fundamental es que una usa rayos X y la otra usa energía mecánica, en este caso ultrasonido, que es un sonido a frecuencias más altas de las amplias que podemos escuchar. Hay mucha gente que se alarma y dice, eso no le hará daño al oído del bebé. Bueno, el oído del bebé oye todo. Él oye lo que están hablando los padres, lo que habla el doctor, y oye también el sonido del transductor. Cuando él transmite el transductor, los cristales que se están moviendo a veces vibran. Uno se pone cerca al oído y uno siente la pequeña vibración del aparato transmitiendo señal. Y eso es lo que escucha el bebé. Pero es un sonido muy discreto, de muy bajo nivel, porque su oído no puede escuchar las altas frecuencias. Las altas frecuencias no van a afectar su sonido. Su percepción es humible, porque ni él, ni el médico, ni nadie oye sonido a 2, 3, 4 MHz. Simplemente es imposible. El oído no está diseñado para transmitir esa señal. Francisco, bienvenido. ¿Tienes alguna pregunta? Francisco, ¿me estás escuchando? Bueno, si hay alguien que esté abajo que quiera preguntar algo en relación con esto. He hecho un gran esfuerzo de explicarles esto sin una sola diapositiva o diagrama. En más, hoy estoy sorprendido de que definitivamente Clubhouse ha mejorado mi capacidad de hablar. Porque este es el tipo de cosas que uno, sin una diapositiva que ilustre lo que uno está tratando de decir, es como difícil. Es como narrar una película sin que ustedes vean ninguna escena de la película. Entonces, es como la época en que los partidos de fútbol y de béisbol los transmitían sin televisión sino por radio. Entonces, dependía de la habilidad del locutor transmitir la jugada. Y era todo un reto, que con palabras la gente se pudiera imaginar cómo se había realizado el batazo y cómo iba corriendo el corredor por la base. Es sumamente difícil de imaginárselo. Pero era posible. De hecho, la gente escuchaba y vivía con entusiasmo la narración de un juego, de una carrera de caballos y todo, aún sin ver ninguna imagen. Hoy por hoy, los locutores han perdido esa capacidad. Ustedes ven que si ustedes le quitan la visión a una transmisión de un juego y se basan nada más en los comentarios del locutor, no se enterarían de lo que está pasando. El locutor depende enteramente de que el que lo está escuchando esté viendo lo mismo que él está viendo. Pero ustedes no me están viendo sino la cara, así que no es precisamente lo más adecuado para explicar ultrasonido. Una técnica de diagnóstico por imágenes explicada hablando. Es como una contradicción. Que uno tenga que describir algo que perfectamente se podría presentar en una foto. Francisco, ¿ya estás disponible para hacer tu pregunta? Sí, sí. Es que he venido de salir y vuelvo a entrar porque a mí me salió el comunicador. Bueno, nada, buenas tardes. Yo ayer fui a Donald Plasma y no me pincharon en la yema de dedo. Me pusieron una pinza con un cable y ahí conectaba un aparato algo más grande que un smartphone, un teléfono móvil. Y yo todavía me pregunto, por curiosidad, si eso es algún tipo de... Lo que me decía la médica es que no podía pasar de... No sé si eran los leucocinfas lo que me dijo, o que no podía pasar de 170. Entonces yo no sé si ese aparato, que es lo que hace, que no te pincha en la yema de dedo. No sé si es alguna técnica de resonancia o de... Yo solo conozco, bueno, lo que acaba de hablar ahora, todo lo que es la parte de ecografía. No, no sabría, no sabría, no sabría qué utilizarlo. Por aquí por la sala o alguien que... No tengo la menor idea de qué utilizarlo. Ahorita se están usando mucho lo que vieron, lo puedes comprar en cualquier parte, los oxímetros, ¿no? Un aparatito que usted pone en la punta del dedo y mide a través de la traslucencia de los glóbulos rojos cuando pasan por la parte de los vasos capilares del dedo, pueden medir la oxigenación, ¿verdad? Por el porcentaje de oxígeno, 90%, 80%, 95%. Me decía la médica que si me salía más de 170 por ahí, que no era recomendable. Lo que me dice de 170 puede ser, no sé, la frecuencia cardíaca o los niveles de glicemia, ¿no? También puede ser que están en ese orden, ¿no? 160 ya es bastante alto, pero hay ahorita métodos bastante experimentales para medir la glicemia sin sacar sangre, pero no sé si probablemente se está refiriendo a eso. Déjame subir aquí a mi compañero Oscar. Hola, bienvenido Oscar. A la ecografía y la resonancia. Adelante Oscar. Disculpa que... Hola José, buenos días. ¿Cómo estás? Un placer saludarte. Siempre me pierdo un poquito de tiempo. ¿Cómo estás? Bien, ¿y tú? ¿Cómo estás? Bien, ¿y tú? Siempre me pierdo un poquito de tu sala y que no salí la grabación, pero ya es un progreso. Mira José, te felicito una vez más. Lo que pasa es que... Hay un eco allí. Lo que sucede es que... Estaba complicado aquí haciendo esto, pero lo que quería preguntarte... Ah, y hablando de tu pedagogía, lo que hemos hablado, que tú me comentabas eso precisamente el otro día, pero es que está más que probada tu capacidad de hacer pedagogía, de demostrar, así que estas pruebas sean fientes de eso, y te felicito por eso, porque no todos podemos. Yo quería preguntarte algo en relación con los ecosonogramas articulares. El problema con los ecos es la relación del operador con las imágenes, ¿verdad? Eso es sabido, se necesita experiencia, se necesita conocimiento anatómico, etc. Y lo que yo he visto es que a veces eso no es directamente proporcional, las dos cosas. Y uno tiene que ver bastante las imágenes porque tampoco es ecografista. Pero en cuanto a las articulaciones, ¿qué tan fieles son esas imágenes que uno puede ver allí, que te puedan decir que si un menisco está roto, o si tiene una lesión, o los ligamentos cruzados, que no tengan clínica, que tengan ese borderline que uno... Por supuesto que la clínica siempre da un apoyo, pero no es tan confiable si tuviéramos que hablar arbitrariamente de un porcentaje. Un ecograma, por ejemplo, de la rodilla, que quizás sea una de las más accesibles. La confiabilidad de las técnicas de diagnóstico por imágenes, pero en particular de ultrasonido, dependen de tres componentes básicos. El primero es la formación y la competencia del operador, es muy dependiente del operador. Un eco hecho en una parte no es necesariamente igual al eco hecho en otra parte. Es una técnica que depende mucho de cómo el operador calibre su equipo, lo ajuste en forma apropiada y tenga la destreza de llegarle a la anatomía produciendo la mejor calidad de imagen. Sin calidad de imagen es imposible hacer un diagnóstico. En particular en el área octoarticular, yo diría que cualquier equipo que tenga más de unos 10 años de edad no sirve para ecografía articular. La ecografía articular ha sido algo reciente por el desarrollo de transductores de bajo ruido que tienen técnicas de procesamiento de imágenes que eliminan mucho los artefactos producidos por las interfaces ósea y cartilaginosa y que permiten perfectamente crear buenas imágenes de los tejidos blandos alrededor de la articulación. Entonces, por ejemplo, imagínate la rodilla, dos estructuras ósea, el fémur, la tibia, el peroné, eso ahí no hay nada que hacer, eso tiene que buscarlo en resonancia. Pero los componentes blandos que configuran la estructura articular, lo que es la sinovia, lo que es la colección líquida, lo que son esos tejidos blandos, se pueden ver perfectamente si el operador coloca el transductor en los ángulos y en las posiciones habituales. Eso requiere experiencia, requiere que el operador conozca la anatomía porque no es una anatomía que se ve fácilmente como si tuvieras la rodilla en tomografía o la vieras en resonancia, tú dirías, ah no, yo sé todo lo que está aquí. Pero en el caso del ultrasonido, tú tienes que confiar que el operador estaba realmente produciendo una imagen del menisco porque no se ve claramente el resto de lo que rodea el menisco porque es difícil vencer esas diferencias de contraste. Entonces, va a depender mucho de la experiencia que tenga, no todo el mundo hace ultrasonido osteoarticular, eso es una especialidad. Es más, yo le recomendaría a todos los cirujanos ortopédicos que usaran eso como lo están usando otros especialistas, se compraran su equipo y desarrollaran una habilidad especial para ese eco que a ellos les interesa, los aparatos no son tan costosos, y como ellos conocen la anatomía y la patología, ellos tienen una enorme ventaja sobre la persona que hace vesícula, ve embarazos, hace cocardio, hace tiroides y tal, y una que otra vez al mes le toca un hombro, o sea, ellos tienen una enorme ventaja sobre la persona que hace vesícula, ve embarazos, hace cocardio, hace tiroides y tal, y una que otra vez al mes le toca un hombro, o le toca una rodilla, o sea, un cirujano ortopédico que le dedique un poco de tiempo a su entrenamiento e incorpore un equipo de ultrasonido bastante portátil que lo puede, como dije, hay unos ahorita que son esencialmente como un microfonito que se le pega al teléfono celular, y entonces tú le pones su gel, y como el cirujano ortopédico sabe los ángulos por dónde meterse, porque son los mismos ángulos que él utiliza para la cirugía, bueno, pues tiene un abordaje y un mejor conocimiento, y así adquiere una confianza en sí mismo, conociendo la anatomía y conociendo las capacidades del equipo. Yo preferiría eso que confiar en alguien a menos que la otra persona se dedique a eso todo el tiempo, o sea, porque aquí la razón por la cual tú dices que pareciera como que yo sé de esto, porque yo tengo 40 años educando sobre esto, entonces me sale natural, yo esta clase la doy con los ojos cerrados, y medio dormido la doy, porque la he dado tantas veces y he hablado de esto tantas veces, y me gusta tanto, me gusta tanto el ultrasonido que me es cómodo hablar, no hay mejor cosa que hablar de algo que uno le gusta, porque uno habla con pasión, y habla con entrega, y habla con propiedad. Tú me pones a mí a hablar de música barroca, y no sabía decir ni dos cosas, pues no tengo ni la menor idea de lo que estoy diciendo. Entonces yo creo que esa es la gran ventaja, pero esa es mi recomendación, que si a ti te gusta ese tema, bueno, te transforma no solamente en un potencial para añadir una destreza a tu consulta, sino que si otros colegas se enteran de tu misma especialidad, se enteran de que tú te has dedicado a eso, pues tienes un ingreso adicional, porque eso le pasó a los cardiólogos, los cardiólogos al principio dependían enteramente de que los radiólogos les mostraran qué era lo que estaba pasando en el corazón. El problema era que los radiólogos entonces, que tenían que hacer muchas otras áreas del cuerpo, muchas veces no pescaban sutileza que el cardiólogo detectaba, o sabía que podían estar aconteciendo en el corazón. Entonces los cardiólogos se cansaron de eso e incorporaron la enseñanza del ultrasonido a su posgrado. O sea, cuando un cardiólogo se gradúa, sale haciendo ecocardiografía. Cuando un obstetra se gradúa, sale haciendo ecografía obstétrica. ¿Por qué? Bueno, porque es que la ayuda es enorme. Cuando un urólogo sale graduado, sabe hacer una ecografía de próstata y de vejiga. Un ginecólogo tiene que saber ultrasonido. Ya dejó de ser una cuestión ocasional. Hay gente que no le gusta, hay gente que prefiere delegar eso, porque el ultrasonido es laburioso, porque toma tiempo, porque no da mucho rendimiento. Como me dijo un amigo mío, yo me gano haciendo 10 ultrasonidos, o los saco yo con una sola operación. Entonces es verdad, porque quien tiene bastante actividad quirúrgica no quiere estar perdiendo el tiempo viendo pacientes de ecografía, que es laburioso. Un estudio articular te puede tomar 40, 50 minutos. Eso es demasiado tiempo. Y por eso es una de las razones por las cuales la ecografía, en países como Estados Unidos, no las hacen los médicos, las hacen los especialistas en ultrasonido. Son técnicos especialmente entrenados para ver una región anatómica, para manejar un cierto tipo de equipo, y lo hacen con bastante destreza. Pero no son médicos, bueno, no importa, pero ellos saben muchísimo de la patología que están buscando, cómo identificarla, cómo producir excelentes imágenes, y le ahorran un tiempo precioso a los médicos, porque si un médico quisiera hacer ese estudio, bueno, imagínate, en una hora el puede ver cuatro pacientes convencionales de su especialidad. Entonces ha habido en los Estados Unidos una delegación de la actividad de hacer eco a los pacientes. En Latinoamérica no es así. En Latinoamérica los ultrasonidos los hacen los médicos. En muchos otros países del mundo también es así. Sí, gracias, José. Eso me aclaró bastante. Luego comenzamos para no quitarle tiempo a los demás. Me parece fabuloso. Muchísimas gracias. Bueno, ok, si no hay más preguntas, entonces voy a dar por terminada la sala. Fue un placer tenerlos aquí, y un gran orgullo poder comentarles algo que a mí me encanta hablar de esto, porque lo considero una de las técnicas más revolucionarias para la medicina y un recurso extraordinario, sobre todo en países pobres, para poder diagnosticar efectivamente las enfermedades y actuar en consecuencia, actuar rápidamente antes de que la cosa se complique. Entonces me despido de ustedes. Hasta un próximo episodio. Mañana voy a estar hablando de calidad de vida. Voy a hablar sobre las parejas en la década, o en la década, no, en la etapa de los 45 a los 60 años, que es una etapa interesante en la vida y en las relaciones de pareja. Entonces, bueno, que tengan ustedes un feliz día, y seguimos en contacto por aquí, por Clubhouse. Por cierto, más adelante voy a hacer un programa sobre una noticia que conocí ayer, ya hice el programa, y quiero que ustedes lo oigan, porque son excelentes noticias para las personas que tienen cáncer de colon y recto. Es una nueva forma de tratar el cáncer con inmunoterapia, con anticuerpos monoclonales, pero con una rata de éxito del 100%, cosa que rara vez se ve en oncología. Bueno, me despido entonces. Bueno amigos, ya cumplimos nuestro tiempo previsto, y quiero agradecerles a todos su compañía y su atención. Espero que sigan escuchando estas salas, y le den la mayor difusión entre sus amistades y familiares. Hasta un próximo episodio de esta serie de consultas sobre salud y mucho más. ¡Feliz día!