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Listen to Podcast UniRV - PODCAST MEDICINA - 0711_1 by Med Guerrilha MP3 song. Podcast UniRV - PODCAST MEDICINA - 0711_1 song from Med Guerrilha is available on Audio.com. The duration of song is 01:00:24. This high-quality MP3 track has 128 kbps bitrate and was uploaded on 12 Nov 2024. Stream and download Podcast UniRV - PODCAST MEDICINA - 0711_1 by Med Guerrilha for free on Audio.com ā your ultimate destination for MP3 music.
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Bom dia, VietnĆ£! Hoje nós estamos aqui com a Beatriz Andrameu, com o Leonardo Lupatini, essa aqui Ć© a nossa tropa de elite hoje, e compondo nossa tropa de elite nós temos nossa heroĆna de batalha, nossa heroĆna de guerra aqui, que Ć© a Dra. Larissa Caiada, ela que Ć© mĆ©dica, especialista em clĆnica mĆ©dica e professora da disciplina de habilidade em clĆnica mĆ©dica aqui na UMRG, alĆ©m de ser coordenadora do Laboratório de SimulaƧƵes e da Liga CadĆŖncia de Simulogia. Ela tem um currĆculo bem vasto ali, alĆ©m dela ser pós-graduada em MĆ©dicina Intenseira pela ANIB e mestre em CiĆŖncias Aplicadas Ć SaĆŗde pela USJ. Bom dia, pessoal, obrigado pelo convite, espero que a gente possa fazer um episódio de hoje muito conhecido para vocĆŖs. Para nós Ć© uma honra ter o senhor aqui. De verdade. Igualmente. Bom, e hoje o episódio vai ser a ofensiva patológica, nós vamos trabalhar essa doenƧa cirrose como um todo, nós vamos tratar ali desde a introdução, do reconhecimento de terreno, atĆ© a parte da fisiopatologia, etiologia, diagnóstico, tratamento, as complicaƧƵes, entĆ£o fica com a gente aĆ que vai ser um episódio super especial. ComeƧando aqui para falar da cirrose, fazer o reconhecimento de terreno mesmo na introdução, o que Ć© a cirrose? Bom, a cirrose Ć© um diagnóstico histopatológico, entĆ£o ela nada mais Ć© do que um estĆ”gio final decorrente de mĆŗltiplas lesƵes e agressƵes ao fĆgado, ao corrente hepĆ”tico. E a gente tem vĆ”rias causas, entĆ£o a gente vai citar aĆ mais Ć frente as vĆ”rias possibilidades de lesĆ£o desse órgĆ£o e isso de certa forma acontecendo a longo prazo, porque a cirrose Ć© uma doenƧa a longo prazo, nĆ£o Ć© nada agudo, ela vai causando essa deterioração das funƧƵes do fĆgado e a cirrose tem entĆ£o como um estĆ”gio final, um estĆ”gio final com a insuficiĆŖncia das funƧƵes deste órgĆ£o que Ć© tĆ£o importante para as funƧƵes do nosso corpo. Ele tem desde metabolização de toxinas, a produção de vĆ”rias proteĆnas importantes para o nosso organismo, enfim, entĆ£o a deterioração dessas funƧƵes acaba com uma sĆ©rie de complicaƧƵes que sĆ£o muito graves e importantes para a gente ter conhecido. Eu acho que, querendo ou nĆ£o, a gente jĆ” tem que colocar um pedacinho ali nessa parte da fisiopatologia e a gente jĆ” tem que dar essa conectada, porque nĆ£o tem como falar do que Ć© a cirrose sem explicar a fisiopatologia dela, nĆ©? EntĆ£o vamos para a fortaleza citiada. Como que funciona? Bom, o fĆgado tem toda uma arquitetura dele, uma citoarquitetura, suas cĆ©lulas, seus vasos de ligação, seus vasos de drenagem e de certa forma ele tem algumas funƧƵes, como esse, nĆ©? Entre as vĆ”rias etiologias, vamos supor, Ć”lcool, gordura, processos sexuosos, nĆ©, como as infecƧƵes virais, hepatites virais, a gente comeƧa a ter lesĆ£o nesse órgĆ£o, assim como qualquer outro órgĆ£o que a gente teria lesĆ£o, nĆ©? E isso vai causando um processo inflamatório regenerativo, inflamatório regenerativo e isso a longo prazo vai causando uma deterioração dessa citoarquitetura, desse complexo hepĆ”tico que deveria funcionar de uma certa forma. EntĆ£o a gente comeƧa a ter, por exemplo, ativação de cĆ©lulas quiescentes, nĆ©, que as mais importantes aqui sĆ£o as cĆ©lulas quiesceladas e a princĆpio sĆ£o só cĆ©lulas de depósito, nĆ©? Tem as suas funƧƵes, mas elas ficam lĆ” quietinhas atĆ© serem ativadas. Quando a gente tem esses mecanismos de lesĆ£o, a gente comeƧa a ter ativação dessas cĆ©lulas e, bom, alĆ©m de ter capacidade de neocontração, nĆ©, para o mĆ”ximo, nós comeƧamos a ter liberação de cĆ©lulas inflamatórias, produção de citocinas pró-inflamatórias, de colĆ”geno, nĆ©, como uma forma de regeneração. Isso a longo prazo vai se depositando ali e vai fazendo com que esse tecido, que a princĆpio tinha toda uma afortunabilidade, uma maleabilidade, comece a se tornar fibrótico. Isso vai fazendo com que o fĆgado, a longo prazo, se torne uma pedrinha, nĆ©? Ela vai se brosando e, com isso, a gente comeƧa a ter compressĆ£o daqueles vasos do citeito, dos vasos de drenagem, dos vasos de ligação, das próprias cĆ©lulas, nĆ©? Liberação das cĆ©lulas. EntĆ£o, a gente perde a função. EntĆ£o, Ć© como se o fĆgado perdesse aquela citoarquitetura que eu falei a princĆpio e comeƧasse a perder as funƧƵes. FunƧƵes de produção celular, produção de proteĆnas, metabolização, tudo isso. E aĆ leva a uma sĆ©rie de consequĆŖncias, nĆ©? E pra falar um pouco aqui da etiologia, falar dos nossos inimigos infiltrados. Quais sĆ£o as principais causas que a gente tem que se atentar pra poder falar da cirrose? Bom, a gente tem as causas principais, mas sĆ£o as mais conhecidas. EntĆ£o, sabe como o Marcelo bem disse no comeƧo, nĆ©? Quem nunca... Um dia vocĆŖ vai trabalhar com isso, nĆ©? Seja num primeiro momento, no primeiro atendimento ali no socorro, ou uma enfermaria, ou um ambulatorio. Em algum momento vocĆŖ vai se deparar com um paciente em alguma das complicaƧƵes da cirrose. E ela pode acontecer... Houve um tempo em que tinha o estigma de que a cirrose era só aquele paciente etilista crĆ“nico. NĆ£o, a gente tem vĆ”rias outras causas. As principais sĆ£o realmente o etilismo, gordura, nĆ©? Enfim... Mas a gente tem vĆ”rias outras, nĆ©? Que Ć s vezes passam despercebidas. NĆ£o sĆ£o pensadas como hipóteses. SĆ£o doenƧas de depósito, como deposição de ferro, deposição de copos, doenƧas autoimmunes. Medicamentos, nĆ©? A gente tem muitas medicaƧƵes hepatotóxicas que Ć s vezes passam despercebidas num tratamento de um paciente que Ć s vezes Ć© polimedicado, nĆ©? Ou Ć s vezes entrou com tratamento inicial agora, mas jĆ” apresentou essas manifestaƧƵes. Existem etiologias como autoimmunes, eu falei... A gente tinha conversado, inclusive, sobre como que esse tema era abordado em prova pra nós. E a gente tem, assim, cerca de 80% dos casos de cirrose acontecem por essas trĆŖs causas. Que sĆ£o a hepĆ”tica discrĆ“nica, a doenƧa hepĆ”tica alcoólica e a doenƧa hepĆ”tica gordurosa nĆ£o alcoólica. Mas, como a senhora bem falou, nós temos outras tantas doenƧas que a gente tem que... Talvez a gente faƧa o diagnóstico dessa doenƧa e a gente nĆ£o pense que ela pode se complicar pra uma cirrose. Por exemplo, a doenƧa de Wilson, mesmo, porque ela fala de deposição de cobre, a hipocromatose vegetal, que Ć© a deposição de ferro. Isso a gente estĆ” pensando atĆ© nas intra-hepĆ”ticas, nĆ©? Porque a gente tem as prĆ© e pós, nĆ©? EntĆ£o, por exemplo, uma insuficiĆŖncia cardĆaca, uma trombose de V-reporta. Coisas que nĆ£o estĆ£o relacionadas necessariamente ao fĆgado, mas que podem causar, custar com a fibrose hepĆ”tica, nĆ©? EntĆ£o, Ć s vezes, como vocĆŖ disse, a gente descobre que tem cirrose. AĆ a gente vai atrĆ”s da etiologia, nĆ©? E, Ć s vezes, as primeiras coisas que a gente pensa Ć© isso. Ah, nĆ£o, e a pessoa nunca bebeu na vida, a pessoa nĆ£o tem o processo infeccioso. AĆ vocĆŖ vai pra essas condiƧƵes menos prevalentes, nĆ©? A pessoa fala da hipatite oxigĆŖnio, hipatite E tambĆ©m pode ser. AlĆ©m das quĆ¢nticas, nĆ©? Quando a gente Ć© a primĆ”ria, quando a gente foi na quĆ¢ntica primĆ”ria, a gente tem como causa aĆ que a gente tem que se atentar. E, a cada medicamentos, óbvio, a medicamentos que sĆ£o usados, tem um questionamento de causa, nĆ©? Geralmente, as medicamentos sĆ£o anabólicos, as pessoas fazem muito uso, assim, da medicação, da alergia. E eu tambĆ©m achei interessante, foi um trechado, nĆ©? A gente andei estudando bastante, temos utilizado em muitos altos mundos, nĆ©? Com a artesia, o mastóide, o hipo, a doenƧa de estĆ“mago. E tambĆ©m Ć© usado no tratamento antineufĆ”sico. EntĆ£o, a gente tem que ter uma atenção maior com esses pacientes sobre os danos hepĆ”ticos. A gente gostou das causas erradas tambĆ©m, nĆ©? Que vale a pena citar, que Ć© a cirurgia cardiogĆŖnica, a sĆndrome de boi de piare, que eu acho que das causas erradas foi a que mais nos chamou a atenção de todas. E a gente tem tambĆ©m as da crianƧa, nĆ©? Que Ć© a doenƧa de Coroli e os enzimas do metabolismo. Certo, entĆ£o. Depois a gente vĆŖ mais ou menos quais sĆ£o as etiologias, que sĆ£o muitas, nĆ©? Como a professora bem ressaltou, tinha uma crenƧa que só o etilista, apenas aquele etilista crĆ“nico mesmo poderia desenvolver. Mas a gente sabe hoje que nĆ£o Ć© só apenas isso. Mas se vocĆŖ fosse descrever um perfil de acordo com a etiologia, qual seria o perfil dessa pessoa que mais se enquadra com esse quadro? O que vocĆŖ diria? Geralmente sĆ£o os pacientes desepidĆŖmicos, nĆ©? Aqueles pacientes obesos, pacientes que jĆ” tem uma doenƧa de base, principalmente em questĆ£o de hipertensĆ£o arterial, diabetes bĆŖbado. Pacientes que sĆ£o etilistas, nĆ©? A longo prazo, independente da quantidade. EntĆ£o, geralmente sĆ£o esses os pacientes que vocĆŖ pensa, nĆ©? Que chegam pra gente com essa suspeita diagnóstica e a gente pensa, nĆ£o, aquele perfil. Que Ć© o que Ć s vezes brinca em sala de aula, nĆ©? Chegou aquele paciente, entrou no consultório e jĆ” falou, opa, esse tem o perfilzinho de C-Rose, nĆ©? Aquele paciente que vai chegar ali, Ć s vezes, magrinho, mais consumido, com barrigĆ£o, nĆ©? E geralmente, quando vocĆŖ vai ver ele, se encaixa nesse perfil. Ou ele jĆ” tem um histórico de ativismo, ou Ć© um paciente que Ć s vezes estĆ” acima do peso, tem um quadro de sobrepeso ou obesidade. E estĆ” associado, tambĆ©m, a uma doenƧa de base, como hipertensĆ£o arterial ou diabetes. Ć importante a senhora falar disso, porque quando a gente estĆ” na nossa formação clĆnica, muitas vezes a gente acredita que a nossa consulta, ela comeƧa quando o paciente chega pra nós e a gente fala assim, o que vocĆŖ estĆ” sentindo? VocĆŖ estĆ” sentindo dor. E, na verdade, nĆ£o Ć©, nĆ©? Desde que o paciente entrou na sala de aula, vocĆŖ vai analisar a marcha, a coloração dele, se ele estĆ” presente, ele Ć© situado em tempo e espaƧo, se nĆ£o Ć©, a gente vai analisar todos esses aspectos, porque o paciente fala muito mais pra nós do que apenas com palavras, nĆ©? Com certeza. Eu reforƧo isso muito nas nossas aulas de clĆnica mĆ©dica, nĆ©? Que o paciente vai entrando e vocĆŖ jĆ” vai traƧando, nĆ©? Que vai comeƧar a abrir as janelinhas na nossa cabeƧa pras vĆ”rias hipóteses diagnósticas por causa disso. Ali a gente ainda tenta simular, nĆ©, como um boneco, mas na prĆ”tica isso Ć© muito real. O paciente vai entrando e vocĆŖ vai vendo a face dele, o andado dele, se estĆ” hidratado ou nĆ£o, se estĆ” corado ou nĆ£o, a forma como ele comeƧa conversando com vocĆŖ, se a fala estĆ” entrecortada ou nĆ£o, a evolução durante a consulta. Ćs vezes ele chega atĆ© um pouco mais consciente, de repente comeƧa a falar nada com nada. EntĆ£o, a forma como se apresenta, nĆ©, a ectoscopia, essa entrada do paciente, a consulta jĆ” comeƧou ali, entendeu? EntĆ£o, isso sĆ£o informaƧƵes vĆ”lidas, nĆ©? Ć algo que a senhora fala muito, bate muito a tecla nas nossas simulaƧƵes, porque Ć s vezes a gente chega com o tema. Poxa, o tema hoje Ć© cirrose. A gente se prepara pra poder combater um caso de cirrose, só que, poxa, o paciente chegou e a queixa dele Ć© que ele estava com dor em um cocĆ“ do direito. De primeira, talvez, acho que a Ćŗltima coisa que vocĆŖ ia pensar era cirrose, nĆ©? A gente tem que abrir, de fato, o leque, poxa, analisar tudo que o paciente estĆ” dando pra gente, tudo que ele estĆ” apresentando pra gente pra poder fazer um diagnóstico mais assertivo, nĆ©? E colocando, entĆ£o, jĆ” introduzindo a nossa zona de combate aqui, falar do quadro clĆnico desse paciente. Quais sĆ£o as manifestaƧƵes clĆnicas que esse paciente vai apresentar pra nós? Só pegando o gasto de discursos. AlguĆ©m me disse, algum professor meu me disse que se vocĆŖ só tem uma hipótese de diagnóstico, vocĆŖ nĆ£o tem nenhuma. EntĆ£o, lembrem-se disso. Levantem vĆ”rias hipóteses. AtĆ© aquela hipótese que vocĆŖ demonstrou estĆ” certa, mas vocĆŖ deixou de ver outra consulta que o paciente tem. EntĆ£o, assim, aquela questĆ£o do olhar, nĆ©? DinĆ¢mico, olhar o paciente como um todo. EntĆ£o, levantem hipóteses. Eu falo muito isso, nĆ©? Dependendo se eu acho que Ć© cirrose, nĆ©? Apesar de que dor em um cocĆ“ do direito pode ser vĆ”rias coisas. Mas levantem vĆ”rias hipóteses, porque vocĆŖ pode estar trazendo bastante informaƧƵes que, Ć s vezes, só ia conhecer, só ia diagnosticar em outra consulta, talvez em muito tempo depois. EntĆ£o, vocĆŖ pode ajudar muito esse paciente. Eu acho que a melhor maneira de vocĆŖ treinar isso Ć© vocĆŖ conversar aĆ com a dona Maria ou com o sr. ZĆ©, que ele nĆ£o estĆ” com a queixa, tipo assim, ele foi lĆ” para a TV ou, entĆ£o, para poder dar uma receita. E vocĆŖ comeƧando a fazer toda essa anĆ”lise, assim, de humor geral, ele fala assim, poxa, o que vocĆŖ sente? A gente vai comeƧar com aquele vĆdeo, um filme, um quadro. A cabeƧa, um trecho. Tudo que ele sente, vocĆŖ fala assim, meu Deus do cĆ©u. Vamos comentar. E nĆ£o Ć© assim, nĆ©? Ć algo que realmente a gente precisa tentar. Mas vamos lĆ”, quadro clĆnico, nĆ©? Para a gente pensar em cirrose, nĆ©? E nĆ£o no quadro agudo, nĆ©? Pensar em cirrose, no quadro crĆ“nico mesmo. Geralmente, o paciente jĆ” se apresenta com as complicaƧƵes, por isso que a gente falou que Ć© tĆ£o importante ter esse conhecimento. Porque, Ć s vezes, o paciente vai chegar lĆ” com essa dor e ir para o quadro direito, e, Ć s vezes, ele vai chegar jĆ” com aquele perfil que a gente fala, os estĆmulos hepĆ”ticos, nĆ©? Seja da disfunção orgĆ¢nica, da perda das funƧƵes do copo fĆgado, entĆ£o, Ć s vezes, o ebrima por causa da hipoalbuminia, enfim, um sangramento por causa da disfunção, dos fatores de coagulação, ou atĆ© mesmo pelo complexo hipoestrogenismo, nĆ©? Que tambĆ©m jĆ” Ć© uma complicação direta, mas ele vai chegar com alguma dessas manifestaƧƵes. EntĆ£o, se for pelo quadro mesmo de disfunção, o paciente, Ć s vezes, chega com essa dor, empocor no direito, nĆ”useas associadas ou nĆ£o a vĆ“mitos, hipertensia, uma distensĆ£o abdominal associada a um afite. E aĆ, o paciente pode chegar para a gente tambĆ©m com as complicaƧƵes. EntĆ£o, ele chegou para a gente num pronto-socorro com hemorragia digestiva alta, ou chegou para a gente confuso, sugestivo de uma encefalopatia hepĆ”tica, nĆ©? Ou um processo infeccioso, aĆ estĆ” lĆ” com afite, teve hemorragia, chegou para a gente com afite, muita dor abdominal, febre, preparo no CBE. EntĆ£o, muitas das vezes, eles jĆ” chegam com o quadro de complicação. E aĆ, vocĆŖ identifica a complicação. EntĆ£o, vamos lĆ”. Tem gente que chegou com hemorragia digestiva alta, que Ć© o questionamento que a gente sempre faz em aula, nĆ©? E aĆ, Ć© varicose ou nĆ£o Ć© varicose? Quando a gente suspeita, o paciente chegou naquele perjĆŗgio, eu falei, Ć© magrinho, com perigĆ£o? Opa, pode ser que seja varicose. AĆ, vocĆŖ vai fazendo o caminho inverso, nĆ©? Vai lĆ” da complicação para a etiologia, nĆ©? Para as causas iniciais. EntĆ£o, essa hemorragia digestiva alta, provavelmente Ć© varicose. Essa hemorragia, essas vĆ”rias gastroendofĆ”gicos, provavelmente, sĆ£o decorrĆŖncias de uma hipertensĆ£o portal, que vem de uma cirrose, por causa de uma etiologia alcoólica. EntĆ£o, vocĆŖ faz o caminho inverso, nĆ©? EntĆ£o, a gente jĆ” comeƧou ali, e aĆ, Ć© um paciente, uma filha, que chega caracterĆstico para nós, vai correr a rarefação de polĆgonos, vai chegar a ginecomastia, porque o filho nĆ£o consegue metabolizar esses hormĆ“nios, principalmente o estrogĆŖnio, nĆ©? Isso, aĆ ele tem a testosterona, por isso que a gente visualiza isso mais nos homens, nĆ©? EntĆ£o, Ć© aquele homem que, Ć s vezes, vai chegar com ginecomastia, nĆ£o tem polificação, o que Ć© normal, nĆ©? Em membros inferiores, superiores, Ć s vezes, tem atrofia testicular, entĆ£o, isso Ć© muito sujeitivo desse conflexo, nĆ©? O eritema palmar, ele estĆ” ligado nessa condição tambĆ©m, de perĆcia progerĆvel? Ele estĆ” relacionado com a formação de vasos colaterais, por causa da hipertensĆ£o, nĆ©? EntĆ£o, a gente comeƧa a ter telangiectasias, vasos, circulação colateral, eritema palmar, toda essa circulação, a mudanƧa na circulação do organismo, por causa da hipertensĆ£o. Nas mulheres tambĆ©m Ć© comum a amenorrĆ©ia, nĆ©? Porque, Ć s vezes, o estrogĆŖnio vai estar muito elevado. EstĆ£o muito altos, aham. E eu tambĆ©m acho interessante, porque, tendo assim, eles sĆ£o oligossintomĆ”ticos no comeƧo, nĆ©? Ou tem poucos sintomas, ou acaba nĆ£o dando tanta ĆŖnfase nisso, que sĆ£o sintomas muito especĆficos, que pode ser de qualquer outra doenƧa, tipo uma fadilha, nĆ”usea, vĆ“mito, entĆ£o, os motivos, assim, talvez eles se automedicam em casa mesmo, e deixam de ir para o hospital, nĆ©? E, quando chega lĆ”, jĆ” estĆ”... em uma fase mais avanƧada de cirrose mesmo, que foi o que a doutora falou. Isso, porque, como eu disse, Ć© um estĆ”gio final, e, Ć s vezes, quando passa, se percebido por ser uma etiologia, Ć s vezes, nĆ£o tĆ£o comum, ah, nĆ£o sou etimista, nĆ£o sou deslipidĆŖmico, obeso, nada, mas eu tenho uma hemoclamatose. E ao longo da vida, eu fui fazendo deposição, deposição, deposição, senti, Ć s vezes, muita dor nas articulaƧƵes, muita fadilha, muito cansaƧo, mas, ah, Ć© uma pessoa que trabalha demais, e sempre levou isso como uma sobrecarga, nĆ©? do trabalho, por isso que... Acontece isso, nĆ©? Ćs vezes, aquela senhora aĆ que estĆ” andando de casa, entĆ£o, aquele homem, ele fala, poxa, vou no MĆ©xico, e, em Ćŗltimo, nĆ£o estiver aguentando mais. Isso Ć© muito comum dos homens fazer isso. Quando nĆ£o estiver aguentando mais, ah, eu estou com dor, mas ainda dĆ” para subir. Ah, dĆ” para tomar um antiflamatório, nĆ©? O que Ć© um antiflamatório? Fora as negligĆŖncias mĆ©dicas, nĆ©? Ćs vezes, vocĆŖ vai, procura um atendimento, por exemplo, de um sintoma comum, tipo, nĆ”usea, bom, se vocĆŖ tem, vai lĆ”, se ele passa um homem prazoal, manda pra casa, e depois volta daqui uns meses, muito mais complicado, nĆ©? Por isso que eu acho importante tambĆ©m, como ela Ć© uma doenƧa multifatorial, e vai alĆ©m do fĆgado, que a gente sabe, eu acho importante a gente subdividir em tópicos, por exemplo, quais sĆ£o, o que vai levar a esse quadro de cirurgia, nĆ©? A gente sabe que tem o quadro vascular, como a hipertensĆ£o portal, que ela pode levar a uma sĆ©rie de outros fatores, nĆ©? Pode levar a afite, varĆcie de esĆ“fago, aĆ tem tambĆ©m a questĆ£o endócrina, nĆ©? Do histogenismo, vai levar a uma sĆ©rie de outros fatores, e a própria insistĆŖncia hepĆ”tica, que jĆ” Ć© a insistĆŖncia de metabolização, que jĆ” pode levar tambĆ©m a causas mais sĆ©rias, como Ć© a enciclopatia por acĆŗmulo de amĆ“nia, nĆ©? EntĆ£o, Ć© um emaranhado de coisas, que se vocĆŖ for distinchando, tipo, de acordo com a classificação, fica mais fĆ”cil a gente chegar num diagnóstico mais conclusivo, nĆ©? Isso Ć© o que eu falo, nĆ©? De deixar passar batido, nĆ©? Ćs vezes, por mais que seja uma consulta de rotina, o paciente, ah, tĆ” com nĆ”useas, vĆ“mitos, uma dorzinha ali, inespecĆfica, vocĆŖ só medica e manda embora. NĆ£o custa vocĆŖ fazer toda essa investigação que seja em questƵes, Ć© o que eu falo pra vocĆŖs em sala de aula, nĆ©? Pergunta o paciente, pergunta enquanto vocĆŖ tem a possibilidade de perguntar, enquanto ele consegue responder. EntĆ£o, assim, pergunte em relação a hĆ”bitos de vida, pra vocĆŖ pensar nas possibilidades. Se nĆ£o tiver nada, ok, mas vocĆŖ nĆ£o deixou passar pro próximo, a próxima consulta daqui, sei lĆ”, cinco anos, nĆ©? Procurar jĆ”, lĆ” no comeƧo ele te deu sinais, mas aĆ ele voltou cinco anos depois, jĆ” num quadro avanƧado. Ć muito interessante, porque quando a gente comeƧa a ter um contato maior com pacientes e tal, a nossa professora de quĆmica cirĆŗrgica vive, assim, contando essa história pra gente, que tem vĆ”rios casos que o paciente chega com uma dor em regiĆ£o afigĆ”ssica, nĆ©? E muitos mĆ©dicos jĆ” falam que pode ser uma Ćŗlcera, algum refĆŗgio, alguma coisa, jĆ” passam o metrasol e mandam pra casa. Mas pode ser um sintoma clĆ”ssico de uma doenƧa de viabilidade, nĆ©? EntĆ£o Ć© importante a gente sempre ir aprofundar melhor o caso, evitar dois exames complementares pra ajudar, nĆ£o fazer, assim, descaso, nĆ©, que muitos mĆ©dicos fazem, do que Ć© aquilo que o paciente estĆ” relacionado. Um paciente prĆ”tico pra gente. Eu passei uma situação dessas esses dias com a minha sogra, e ela comeƧou com a dor em regiĆ£o afigĆ”ssica, com facada, muito forte, aquele negócio longe de dor, e ela falou, pĆ“, tĆ“ subindo pro tórax ali, tĆ“ sentindo no braƧo, e a minha sogra tem farxonagem, ela tem farxonagem, Deus do cĆ©u, nós corremos pro hospital, aĆ foi monitorizar, monitorar, nĆ©, ela toda, e colocou, ele Ć© normal. AĆ sinais vitais, sequĆŖncia de 70, tipo, aĆ, essa relação 100% de sinais vitais normais. AĆ eu, poxa, peraĆ, como assim, nĆ©? E ela tava com o paciente bariĆ”trico, jĆ” fica assim e tudo, ela tinha histórico de Ćŗlceras, aĆ eu fui pesquisar, fui perguntar e tudo, entĆ£o, eu tomei anti-inflamatório, tava tomando paco e... e... e outro rechado, eu acho que era leite lĆ”, e, nĆ£o, mas eu tomei alguma coisa, eu tomei cafĆ© e comi um queijo, por favor, nĆ©, como que vocĆŖ faz um negócio assim, mas tem quanto tempo que vocĆŖ tĆ” tomando esse anti-inflamatório? Ah, uns 5 dias, trĆŖs ou menos, eu tomei e pronto. AĆ depois, depois que vocĆŖ falou assim, poxa, eu pensei, que farxo tem sido um Ćŗlcer, aĆ a gente pensou, e depois de falar, poxa, a gente tem tipo um leque gigantesco, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, esse aqui nĆ£o Ć©, Metabolização das proteĆnas, carboidratos, condiƧƵes de vitamina, nĆ©, e proteĆnas em geral, fatores de coagulação, albupina, armazenamento e liberação de algumas vitaminas, nĆ©, principalmente as tipo suluro, HIV, ADHK, entĆ£o o paciente que comeƧa a perder essas funƧƵes, ele tem todas essas complicaƧƵes. VocĆŖ falou que vai chegar Ć s vezes, Ć© demasiado, ele ainda tem hipoalbuminemia, isso vai impactar ali na alteração da pressĆ£o osmótica e colodosmótica, entĆ£o o lĆquido tenta extravasar. ComeƧa a ter manifestaƧƵes de hipovitaminose, nĆ©, por causa desses complexos, bialgĆnea, astemia, dor angular. Tem diferenƧa de quanto esse paciente vai se apresentar para nós como paciente e o que ele tem de quase, porque, por exemplo, um paciente muito caracterĆstico chegaria para nós, Ć s vezes, com pĆ©rio, com ascĆsmo, com ginecomastia, ele passa um tempo jĆ” de quase, jĆ” pensaria nisso. Agora, assim, Ć s vezes ele chega e ele nĆ£o tem o livro, nĆ©, o perfil livre. Esse sintoma. EntĆ£o, ele costuma chegar de uma maneira diferente? Sim, ele pode chegar dessa forma, como a gente comentou previamente, Ć s vezes ele nĆ£o chega com as complicaƧƵes, Ć s vezes ele chega ali com uma dor abdominal, uma dor hipocondril direito, nĆ”usea, vĆ“mito. Pode ser uma experiĆŖncia, Ć s vezes, muito discreta, se queixando de muitos enxatos nas pernas. EntĆ£o, assim, Ć s vezes tem uma manifestação jĆ” ali do inĆcio, mas ainda nĆ£o da hipofunção do fĆgado, nem do complexo, nĆ©, hipoandrogenismo e tristrogenismo, e nem da hipertensĆ£o portal. EntĆ£o, Ć© aquele paciente que estĆ” ali no inĆcio e Ć© muito inespecĆfico. AĆ Ć© quando a gente fala, nĆ©, que vai ter que entrar com a investigação diagnóstica a respeito, vamos lĆ”, dor abdominal, abdĆ“men superior, padrĆ£o superior direito, quais sĆ£o as condiƧƵes que estĆ£o associadas, atĆ© a gente chegar na hipotopatia, ok. Quais sĆ£o as etiologias sugestivas dessa hipotopatia? EntĆ£o, pra gente fazer essa investigação, mas nem sempre Ć© tĆ£o sujetivo assim, nĆ©. Ć o que eu falo, Ć s vezes chega muito bonitinho pra gente, Ć s vezes nĆ£o. DaĆ vai entrar o conhecimento prĆ©vio, nĆ©, entĆ£o todo o estudo pra gente, quem nĆ£o tem conhecimento, quem nĆ£o tem experiĆŖncia, nĆ£o tem nem como fazer a hipótese de diagnósticos diferentes, nĆ©, que eu falo. Se vocĆŖ vai pensar numa hemocromatose, um dia vocĆŖ jĆ” estudou pelo menos fazer isso, ou se vocĆŖ viu isso, nĆ©. Se nĆ£o, vocĆŖ sempre vai pensar só naquela coisa. Ć aquele mĆŖs que vocĆŖ fala que tudo Ć© viroso e a gente vai ter hormĆ“nio cargado. EntĆ£o, fazendo um mapa de risco agora, falando das classificaƧƵes, que elas vĆ£o estar diretamente ligadas ao nosso diagnóstico, nĆ©. Falar um pouquinho dessas classificaƧƵes funcionais. A gente tem duas escalas, que Ć© de mĆ©dia e de Childhood. Vamos comeƧar pela de Childhood. A classificação de Childhood, ela Ć© extremamente importante pra gente. Ć ela que vai nos dar um panorama geral de em que pĆ© que o paciente estĆ”, em qual gravidade esse paciente estĆ”, nĆ©. E vocĆŖs vĆ£o ver que em relação a questƵes de prova, como a gente comentou, cai muito, Ć© muito cobrado. E eu cobro muito em aula, nĆ©, porque Ć© algo que vocĆŖs precisam saber pra prĆ”tica e pra prova. VocĆŖs vĆ£o ver que quando a gente lida que esse paciente chegou pra gente nĆ£o ter um socorro ou precisar de uma internação com esse paciente, uma das primeiras coisas que a gente faz Ć© estudiar esse paciente, Ć© classificar em que gravidade esse paciente se encontra, nĆ©. E pra isso a gente tem que ter conhecimento, principalmente do Childhood, nĆ©. O Melody estĆ” mais relacionado Ć priorização do transplante e tudo, mas o Childhood Ć© assim, indispensĆ”vel. EntĆ£o, o paciente chegou pra gente, a gente tem que saber em relação Ć s funƧƵes dele e as principais complicaƧƵes, se ele estĆ” apresentando ou nĆ£o, em que grau que estĆ” essa lesĆ£o do fĆgado, nĆ©. EntĆ£o a gente tem alguns critĆ©rios que a gente avalia, nĆ©, sĆ£o cinco critĆ©rios. As bilirubinas, bilirubina total mesmo, aldumina, tempo de protrombina, tempo de atividade protrombina ou RMI, a fit, se tem, se nĆ£o tem, se estĆ” moderada, se ela Ć©, a gente consegue ter um controle medico-metodo sobre ela, ou se nĆ£o, se ela Ć© grave e retratĆ”ria de grande volume e jĆ” tem um impacto aĆ, por exemplo, em insuficiĆŖncia extratória, uma dor abdominal importante, e isso Ć© uma parte bem bĆ”sica, nĆ©, que tambĆ©m Ć© uma das complicaƧƵes. E aĆ a gente tem que saber tambĆ©m, e a gente vai falar mais Ć frente, que tambĆ©m tem uma complicação. E aĆ, esse paciente estĆ” confuso por ter uma doenƧa de base neurológica? NĆ£o. Ele era, brevemente, e Ćndio, nada de alteração neurológica, e de um dia pra cĆ”, comeƧou a ter uma fala confusa, comeƧou a ter rebaixamento de desconfianƧa, chegou pra gente jĆ” com o FLEP impositivo, entĆ£o, vai ficar, porque aĆ tem, cada um tem a sua pontuação, nĆ©? EntĆ£o, gente, tem dois tipos, tem o clĆnico e tem os laboratoriais, pra essa escala, nĆ©, pra facilitação de tiago. Eu gosto muito do meu memório com abate, eu gosto de me relacionar com a palavra esquisita, com a palavra nova, e aĆ, o abate, o primeiro Ć© o adiacite, o segundo Ć© o ibirubina, o terceiro Ć© o adialbumina, o T de tempo, de protandina, que Ć© o DNR que a senhora falou, e o EDN2, que Ć© a falopatia. AĆ, a gente tenda falando um pouquinho dos parĆ¢metros, porque o TIAG1, a gente tem classificação A, B e C, e isso tambĆ©m foi algo que a gente discutiu muito, a gente tem pega de prova, nĆ©, falando que a paciente Ć© o TIAG3, ou entĆ£o falar que ele Ć© o TIAG0, que isso tambĆ©m Ć© muita coisa decidida, nĆ©? Ou entĆ£o, coloca o TIAG1 de B, 12 pontos, nĆ©? A professora nem colocou esse aqui, nĆ£o. Ć só somar que jĆ” dĆ”, nĆ©? Mas assim, aĆ vocĆŖ nĆ£o fala nĆ£o, mas eu vou ter que decorar, e como que vocĆŖ vai decorar todos os valores? Gente, na prĆ”tica, de tanto vocĆŖ repetir, e vocĆŖ vai saber os bĆ”sicos, nĆ©? EntĆ£o, por exemplo, em relação aos ciclos, tem ou nĆ£o tem? Tem. E aĆ, tĆ” leve, moderado ou grave? NĆ£o, tĆ” grave, tĆ”? De grande volume, paciente jĆ” tĆ” comprimindo diafragma, respiratório, muita dor abdominal, ou nĆ£o, tĆ” moderado, nĆ£o tĆ” descompensado, e a gente fez ali um diurĆ©tico, estabilizou, viu como Ć© que tĆ” a bulimia, enfim, consegue controlar? Pronto. EntĆ£o, se Ć© um ponto, dois pontos ou trĆŖs pontos. A encefalopatia, vocĆŖ vai precisar saber, pelo menos, da classificação, pra vocĆŖ saber se ele nĆ£o tem, que seria um ponto, pra ter dois pontos, nĆ©? Se o paciente Ć© classificação 1 ou 2, entĆ£o, e aĆ, tĆ” um pouco confuso, tem ou nĆ£o tem SLEP? Ah, nĆ£o, tĆ” muito confuso, tĆ” torporoso, tem SLEP, hoje a gente jĆ” nem tem SLEP, porque ele jĆ” tĆ” muito rebaixado, jĆ” perdeu esse reflexo, entĆ£o, pra vocĆŖ classificar tambĆ©m, 1, 2, 3. E os valores? EntĆ£o, saiba o que Ć© normal, e aĆ vocĆŖ vai conseguir classificar, nĆ©? EntĆ£o, falando jĆ”, falando da encefalopatia, a gente tem classificação 2, nĆ©? Que a gente tem o grau 1, que vai falar sobre a alteração de comportamento, nĆ©? Esse paciente, Ć s vezes, tĆ” com dĆ©ficit de atenção, ele vai tĆ” com algumas distribuiƧƵes em gĆria, mas ainda Ć© um paciente consultório. O grau 2 tambĆ©m Ć© um paciente consultório, só que ele jĆ” comeƧa a ter, como a senhora falou, o SLEP, nĆ©? Ele jĆ” vai tĆ” um pouco mais apĆ”tico, letĆ”gico, e, assim, eu acredito que esse seja o grande marco ali, a gente tem uma desorientação em tempo e espaƧo, porque, Ć s vezes, se eu perguntar pra ele, esse, poxa, que horas sĆ£o? A pessoa nĆ£o sabe, mas onde Ć© que vocĆŖ tĆ”? Ć algo assim, vocĆŖ jĆ” tem que... A cidade a gente tĆ”... VocĆŖ jĆ” tem que ficar mais esperto com isso, e aĆ, poxa, tem alguma coisa errada aĆ. O grau 3 jĆ” Ć© um paciente hospital, entĆ£o ele vai ter uma desorientação em tempo e espaƧo um pouco mais crucer, um pouco mais grave ali, e aĆ ele pode ter sonolĆŖncia e pode ter uma agitação tambĆ©m, ele pode migrar entre esses dois extremos, nĆ©? Essa agitação psicomotora, pode ter um comportamento mais bizarro assim, e o 4 Ć© como? NĆ£o, e Ć© tĆ£o engraƧado, vocĆŖ falou, Ć© ambiente em casa ou hospital, nĆ©? A gente vĆŖ muito essa evolução, muito claramente, um paciente que Ć s vezes internou e Ć s vezes ele chegou com uma hemorragia vestida alta, mas ele tava super consciente e tudo, estabilizou, tĆ” na enfermaria, digamos assim, tĆ” lĆ” com a gente. E ele tĆ” conversando, normal, questĆ£o neurológica dele intacta, e de um dia pro outro, Ć s vezes Ć© o que eu falo, Ć© dos mecanismos de descompensação e que acabam levando a excessa empatia. A gente nĆ£o se atentou que ele tava 3, 4 dias sem evacuar. E aĆ, do nada, de um dia pro outro, ele comeƧa. E essa questĆ£o, nĆ©? VocĆŖ chega e... Bom dia, seu JoĆ£o! Ele comeƧa a falar quem Ć© vocĆŖ? Onde eu tĆ“? ComeƧou com fala confusa. ComeƧa a chamar a filha de esposa. CadĆŖ meu casaco? Ćs vezes eu fui atender um paciente aĆ. Ah, eu nĆ£o gostei desse terno nĆ£o. Ele tava com aquela roupinha do hospital, sabe? Esse terno verde nĆ£o ficou bom. AĆ pediu pra esposa, nĆ©? Traz aquele outro meu. EntĆ£o, vocĆŖ vĆŖ que a pessoa jĆ” alterou o nĆvel de consciĆŖncia, jĆ” tĆ” confuso, nĆ©? AĆ vocĆŖ vai saber se tem um FLEC positivo. EntĆ£o, dĆ” pra se atentar a esses pequenos detalhes. Pra eu falar de encefalopatia, a gente tem um ponto se Ć© uma encefalopatia ausente. Se ela for grau 1 ou 2, a gente dĆ” 2 pontos. E se ela for 3 ou 4, a gente dĆ” 3 pontos. A asfixia, da mesma forma, se ela for ausente, 1 ponto. Se ela for leve ou facilmente controlada, porque o remĆ©dio, eu falo, tem 2 pontos. E se ela for moderada grave, ela jĆ” tem 3 pontos. Agora, uma dĆŗvida que eu tenho. O paciente afĆsico, com massite leve, ele vai dar o paródio positivo do mesmo jeito? Depende muito. AtĆ© porque, por exemplo, se o paciente, Ć s vezes, nĆ£o jĆ” tĆ” naquele padrĆ£o de consumo, nĆ©? Um paciente magrinho, só o barrigĆ£o, Ć© um paciente, Ć s vezes, um pouco acima do peso. VocĆŖ confunde ali, nĆ©? Na hora que vocĆŖ faz o paródio, se esse movimento Ć© lĆquido ou se Ć© de tecido de pouso, ou quando Ć© muito pequena a quantidade de lĆquido. Ćs vezes, vocĆŖ nĆ£o consegue. Ćs vezes, na massitez hepĆ”tica, no teste de massitez e nĆ£o no piparódio, vocĆŖ consegue identificar, que Ć© aquele que vocĆŖ vira o paciente decĆŗbito lateral. AĆ, na hora que vocĆŖ percute embaixo, vai ter massice, em cima, timpĆ¢nico. VocĆŖ vira o paciente pro outro lado e isso move, nĆ©? Esse lĆquido vai descer. EntĆ£o, aonde tava o hipertimpĆ¢nico passa-se massicopa. EntĆ£o, tem um pouquinho de... VocĆŖ consegue, Ć s vezes, detectar uma pequena quantidade de lĆquido. Mas nem sempre vocĆŖ vai conseguir detectar tĆ£o fĆ”cil, nĆ£o. Professora, a gente estava discutindo ontem sobre o estadiamento, nĆ©, de estiogifogue, e surgiu uma dĆŗvida. Porque, assim, ele Ć© classificado em A, B e C, nĆ©? Sim. O A Ć©, no mĆnimo, cinco pontos. AĆ, a gente estava falando lĆ” e levantou uma dĆŗvida se um paciente normal, ele entraria em cinco pontos, nĆ©? Porque ele nĆ£o vai ter nenhuma alteração, no exame laboratorial, tambĆ©m nĆ£o vai ter as diferentes enfilopatias. AĆ, a gente ficou nessa dĆŗvida. Porque ele Ć© feito para pacientes que tĆŖm suspeita de cirrose, nĆ©? Ele entraria em microciclo, nĆ©? Ć. Uma pessoa normal como nós. Qualquer um ia ter uma cirrose leve. Ć porque, o que eu falo, tambĆ©m, em relação a ser dinĆ¢mico o valor. Lógico que, a partir de certo momento, perdeu função, jĆ” nĆ£o tem como melhorar. O paciente, dali pra frente, nĆ£o volta mais. A gente vai ver que, Ć s vezes, num estĆ”gio inicial, onde a gente ainda tem um quadro de reversĆ£o em relação Ć s complicaƧƵes, por exemplo, em relação a CIT, em relação Ć encefalopatia, a gente consegue reverter. EntĆ£o, Ć s vezes, chegou um paciente pra gente com uma encefalopatia grau 2, entĆ£o, ali, ele pontuou dois pontos. Mas aĆ, ela Ć© uma condição reversĆvel. VocĆŖ estabilizou o paciente, ele volta pra um ponto. Opa, jĆ” caiu um ponto. A CIT, ela estĆ” ali nos dois pontos. Ć facilmente controlada, vocĆŖ resolveu, beleza, voltou pra um ponto. EntĆ£o, consegue diminuir isso, lembra? Mas, teoricamente, realmente, se vocĆŖ for fazer com um paciente normal, que nĆ£o tem a condição, daria cinco pontos. Porque o A ainda Ć© uma de compensada, nĆ©? Tem como reverter. A partir da classe B, tambĆ©m jĆ” Ć© um critĆ©rio aceito, tanto usando o cadastro de transplante hepĆ”tico, nĆ©? Isso, a partir do B, jĆ” Ć© considerado compensado, nĆ©? E a gente sabe, como a gente estava abordando no inĆcio desse podcast, que a maioria dos pacientes procura jĆ” quando tem um dano funcional significativo, nĆ©? Que vai comprometer alguma atividade diĆ”ria ou ir ao trabalho, por exemplo. Mas vamos supor que ele chegue no seu consultório em Child A. Tem possibilidade desse fĆgado retornar a um estado mais próximo do normal, ou vocĆŖ acha que ainda esse passo ainda nĆ£o Ć© possĆvel? Eu tenho que reverter. Depende muito. Existem os graus de evolução da lesĆ£o hepĆ”tica, nĆ©? EntĆ£o, o paciente pode ter só as hepatites, que sĆ£o os processos inflamatórios do fĆgado, onde ele vai ter aquela lesĆ£o, regeneração, mas ainda nĆ£o estĆ” com fibrose. A partir do momento em que o paciente tem fibrose, aquele fĆgado estĆ” fibrosado, ele nĆ£o remide mais. EntĆ£o, tudo que, a partir daĆ, tiver de complicação, dificilmente ele retornarĆ” ao basal dele. Ele pode melhorar atĆ© certo ponto, mas ele nĆ£o volta mais ao basal. EntĆ£o, por exemplo, se a gente vou dar assim, nĆtido, nĆ©? Da cefropatia, Ć s vezes ele pode regredir, mas se ele jĆ” teve uma perda importante, uma fibrose importante desse fĆgado e perdeu, por exemplo, a capacidade de sintetizar os fatores de coagulação, ele vai manter aquele INR alargado e nada vai melhorar isso, entendeu? Em relação a bilirrubinas, que estĆ£o diretamente relacionados a fatores que tĆŖm um fator de pior prognóstico, ao contrĆ”rio do TGL, TGP, das transaminase, nĆ©? Aqui, quanto maior a bilirrubina, ou seja, o fĆgado perdeu a capacidade de, Ć s vezes, conjugar ou atĆ© me descertar, nĆ©? Ela vai estar sempre aumentando. Ela nĆ£o vai regredir mais. EntĆ£o, vai depender do quanto de fibrose realmente tem esse fĆgado. Só para acentuar nossos bilirrubinos aqui, a gente tem o child A, que ele vai de 5 a 6 pontos, o child B, ele vai de 7 a 9 pontos, ele jĆ” Ć© um paciente discompensado, e a gente tem o child C, ele vai de 10 a 15 pontos. Como a doutora falou, a gente tem alguns parĆ¢metros aqui que a gente pode mexer, que vai diminuir ou aumentar essa pontuação, a depender do grau que o paciente vai apresentar para nós, e tem coisa que simplesmente a gente nĆ£o vai conseguir trabalhar mais. Bom, falar um pouco, entĆ£o, da bilirrubina que só entrou. Qual que Ć© o parĆ¢metro que a gente vai usar? Como que vai funcionar isso? Inclusive, a gente vai discutir um pouco mais na frente sobre utilizar esse lĆquido acĆdico ali para a gente conseguir descobrir a etiologia da drogada, nĆ©? A etiologia dessa computação. Bom, a gente usa a total mesmo, nĆ©? Tem vĆ”rias condiƧƵes que afetam a direita, a indireita, mas aqui a gente vai utilizar a variĆ”vel da bilirrubina total, colocando as duas, e geralmente a gente tem um valor ali que vai atĆ© 1 ou 1.2, dependendo da referĆŖncia, nĆ©? EntĆ£o, vocĆŖ vai literalmente dosar esse valor. Se ele estĆ” acima de, menor que 1.7, a 2.3 e acima de 2.3. E aĆ vocĆŖ vai classificar em 1 ponto, 2 pontos ou 3 pontos para fazer a somatória desse paciente. Entendi. O que vocĆŖ estĆ” falando da bilirrubina ou do tempo de trocadilho? Ć, eu falei do tempo de trocadilho, nĆ©? EntĆ£o, o... VocĆŖs cortam aĆ. A bilirrubina a gente tem menor que 2, ela vai ser boa entre 2 e 3, ou seja, 2 pontos e 3 pontos. Eu falei do tempo de trocadilho, nĆ©? E a albumina Ć© 3,5, nĆ©? O normal Ć© 3,5, 3,5. EntĆ£o, se estĆ” maior que 3,5, 1 ponto. Se estĆ” entre 3,5 e 3,3, isso estĆ” menor que 3, e isso. Agora, falando desse tempo de trocadilho aĆ, que eu falei antes, nĆ©? EntĆ£o, referendo ao código de uso do tempo de trocadilho para o IMR? NĆ£o, como a gente pede um coagulograma, ele vai vir algumas etapas, nĆ©? A cascata de coagulação. Tempo de tromoplastina ativada parcial, que Ć© o TPTA, tempo de protrombina, que Ć© o TAP, e o IMR Ć© a razĆ£o entre esse TAP, o tempo de atividade de protrombina do paciente e o de controle. EntĆ£o, digamos que Ć© o mesmo valor, pode ver que eles se encaixam no mesmo critĆ©rio, só que, bom, sĆ£o nĆŗmeros diferentes. EntĆ£o, vocĆŖ escolhe um ou outro, mas sĆ£o sempre relacionados. EntĆ£o, um valor equivale a outro, entendeu? Se a gente for considerar o tempo de protrombina, o paciente leva um ponto de doenƧa menor que 1.7, entre 1.7 e 2.3, ele jĆ” leva dois pontos, e maior que 2.3, ele jĆ” leva trĆŖs pontos. EntĆ£o, falando do IMR, Ć© de 0 a 3, para levar um ponto, de 4 a 6, dĆ” dois pontos, e maior que 6, a gente jĆ” leva trĆŖs pontos ali, para o paciente do IMR. Ć importante tambĆ©m essa questĆ£o do coagulograma, porque ele avalia em si a função hepĆ”tica, nĆ©? A gente sabe que o alargamento do tempo de protrombina, ele vem primeiro, e depois surge essa hipoalbuminemia, nĆ©? Por conta que ela tem uma meia-vida mais longa, nĆ©? Falar agora do MEUD, que aĆ a gente estĆ” falando de fila de transporte. Eles tambĆ©m tem o MEUD-OB, que vai falar de biorubina e MR-SF9. O paciente, nĆ©, quando jĆ” chega nessa fase de estĆ”gio B ou C, a gente jĆ” comeƧa a pensar nas possibilidades de tratamento, nĆ©? Porque a gente jĆ” comeƧa a lidar com diminuição de problemas, nĆ©? EntĆ£o, a gente comeƧa só a controlar a sintomatologia do paciente e evitar a progressĆ£o da doenƧa. Mas em algumas condiƧƵes, o paciente jĆ” nĆ£o tem muito o que fazer. EntĆ£o, o paciente chegou para a gente, uma sĆndrome hepatorenal, hepatocomunar, ou ele tem uma espirrose jĆ” avanƧada, jĆ” perdeu todas as funƧƵes, estĆ” com a fita retratada, enfim. Ele jĆ” estĆ” ali no Child C, vive com as complicaƧƵes presentes e a gente faz esse cĆ”lculo justamente para ver as indicaƧƵes. EntĆ£o, a gente tem esse cĆ”lculo, Ć© um cĆ”lculo gigante, logaritmo, nĆ©? Mas a gente tem uma pontuação que vai nos dizer, nĆ©, a gravidade junto ao Child, nĆ©, e a priorização desse indivĆduo na fila de transporte. E aĆ, essa pontuação Ć©, quanto maior for essa pontuação, bem que melhor ele estĆ” colocado na fila de transporte. Pior prognóstico, nĆ©? Em alguns casos, sobrevive no mĆ”ximo seis meses, nĆ©, associando um Child ruim, um Child C jĆ”, com um melde jĆ” avanƧado. E aĆ, tem um valor especĆfico? VocĆŖ fala assim, poxa, a partir de melde X, a gente tem, a partir de melde X, a gente tem esse paciente jĆ” entra na fila de transporte? Tem, tem sim. Ć, ele Ć© maior que a 121? Ou o Child maior que a 12 jĆ” Ć©, sobrevida mĆ©dia mais ou menos seis meses. EntĆ£o, identificamos e localizamos o nosso inimigo. O que a gente vai fazer desse diagnóstico? Como que vai ser feito esse diagnóstico? Porque a gente tem que, a biótese Ć© sempre o padrĆ£o uro pra maioria dessas doenƧas, dessas lesƵes hepĆ”ticas. Mas, assim, Ć© um diagnóstico extremamente invasivo e normalmente ele Ć© feito em caso de dĆŗvida, nĆ©? Eu disse lĆ”, no comecinho, nĆ©, quando a gente foi definir esse role, Ć© engraƧado a gente pensar que, na verdade, ele Ć© um diagnóstico histopatológico. Se a gente for falar, a gente tem que falar em relação a hipatopatia crĆ“nica. A gente usualmente, nĆ©, faz a alusĆ£o ao termo cirrose pelos próprios estigmas hepĆ”ticos, nĆ©? Mas, se a gente for pensar, esse termo, nĆ©, cirrose, ele Ć© relacionado a um diagnóstico histopatológico, principalmente a biópsia vai realmente confirmar em relação a essa fibrose do tecido hepĆ”tico e tudo mais. Mas, a gente tem justamente os exames que vĆ£o avaliar essa função no fĆgado. EntĆ£o, o TAP, nĆ©, o Tempo de Atividade Platonina e o MR, as bilirubinas em geral, o TGO e o TGP, nĆ©, as transaminases, que sĆ£o tambĆ©m produzidas pelo fĆgado. Lembrar, como eu comentei agora hĆ” pouco, elas nĆ£o estĆ£o relacionadas ao diagnóstico. Aqui, Ć© o contrĆ”rio. EntĆ£o, assim, Ć s vezes, em uma atividade aguda, elas sĆ£o muito elevadas, mas um paciente jĆ” crĆ“nico mesmo, jĆ” perdeu as fibras. Ćs vezes, eles sĆ£o normais ou baixas. EntĆ£o, isso Ć s vezes confunde a pessoa, mas elas estĆ£o inversamente relacionadas Ć progressividade. O diagnóstico Ć© bilirubina. A gente vai ter, entĆ£o, um diagnóstico baseado em manifestaƧƵes clĆnicas, nessas alteraƧƵes laboratoriais que a senhora falou, e exames de imagem nĆ£o invasivos. Isso. A gente vai ver, por exemplo, uma autoossinografia. Se o paciente tem a hepatomegalia ou jĆ” um grau de atrofia desse fĆgado. Se tem heterogeneidade dado o parente hepĆ”tico, pra gente pensar jĆ” em fibrose, nĆ©, se tem óvulos ou nĆ£o. Elastografia. Elastografia mĆ©dia ao grau de fibrose do fĆgado mesmo. EntĆ£o, ele envia um dos sonoros, com o tecido hepĆ”tico, pra ver como elas retornam e isso avalia, de certa forma, a elasticidade do tecido, a fibrose ou nĆ£o do tecido. Ć uma forma nĆ£o invasiva da gente caracterizar a fibrose. Uma dĆŗvida que eu tenho Ć© porque, normalmente, a gente tem com a metilogia alcoólica, a gente tem o TGO maior que o TGT. Eu tambĆ©m nĆ£o entendo, mas como Ć©, eu falo isso. Agora, normalmente, se a gente tem alguma mesma fĆ”brica com o tipo de que Ć© a metilogia alcoólica, a gente vai ter um TGT maior que o TGO. Na cirrose, com o fĆgado nela mais avanƧada, Ć© possĆvel que a gente tenha essa inversĆ£o novamente de um TGO maior que um TGT? Pode ser. Mas, assim, a relação vai cada vez ser menor, a diferenƧa entre um e outro. Por exemplo, numa aguda, onde a gente fala metilogia alcoólica, Ć s vezes um TGO estĆ” de 600, um TGT estĆ” de 300, quanto mais crĆ“nica essa diferenƧa diminui. EntĆ£o, Ć s vezes, vai estar ali um TGO de 80 e um TGT de 75. EstĆ” maior, mas, assim, a diferenƧa tende a ser cada vez menor, entendeu? EntĆ£o, isso nĆ£o implica muito para a gente, nĆ£o. Na CIT, a gente vai trabalhar tambĆ©m com o gado, que a gente tinha comentado antes, que Ć© o dandrinete de albumina, soro, a CIT. Isso, Ć© a relação que a gente vai fazer entre a albumina, que a gente vai identificar no soro, no sangue do paciente e do lĆquido retirado da cavidade abdominal, do lĆquido da CIT. A gente tem essa proporção que a gente tem, se tem gasa maior ou igual a 1.1 gramas por decilitro ali, a gente vai ter uma metilogia, possivelmente, de proteção portal e, se a gente tem um menor que 1.1, a gente vai ter uma metilogia, Ć s vezes, de inflamação, infecção, neoplasmia, cirurgia de medo? Com esse cĆ”lculo, a gente vai ver o gradiente de albumina, quanto de proteĆna a gente vai ter naquele lĆquido. E existem algumas condiƧƵes que conversam com esse aumento de proteĆna e outras que nĆ£o, que vĆ£o ter diminuição, aumento mais de outras cĆ©lulas, digamos assim. EntĆ£o, isso fala a favor, por exemplo, lĆ”, teve transodato, que seria esse aumento em maior transurlĆ£o. Fala a favor da cirrose, dos padrƵes de hipertensĆ£o portal, sejam eles quais for e, consequentemente, a gente estĆ” falando aqui da cirrose, doenƧas cardĆacas e, quando a gente fala de exodato, geralmente estĆ” relacionado Ć s doenƧas mais peritoneais. EntĆ£o, lesƵes peritoneais, processo sexuoso, pulmoração, nĆ©? EntĆ£o, isso procede, sim. Quando a gente fala, nĆ©, tĆ” lĆ” aquele carregĆ£o acĆdico, a gente vai investigar, Ć s vezes, que eu questiono, nĆ©, se vai fazer paracentese diagnóstico de alĆvio, a gente pode tirar um pouco desse lĆquido pra conforto do paciente e tambĆ©m pra fazer essa confirmação. Porque o paciente, Ć s vezes, Ć© aquele paciente que tem mĆŗltiplas comorbidades, vocĆŖ ainda nĆ£o identificou uma etiologia, ele nĆ£o Ć© etnista, ele nĆ£o tem as principais os principais fatores de risco, vocĆŖ precisa fazer uma investigação melhor. EntĆ£o, esse pode ser um um exame que vai ajudar a gente, nĆ©? Colocando um detalhezinho, eu lembro muito da senhora falar sobre a partir de 5 litros, eu acho, de retirada, que a senhora estava falando dessa paracentese de alĆvio, de fato, aquele lĆquido estĆ” estĆ” tĆ£o alto ali que estĆ” dificultando o paciente, Ć s vezes, respirar. E aĆ, pra vocĆŖ tirar 5 litros ou mais disso, realmente estĆ” um negócio bem observado e aĆ a partir de um momento ali, a gente tem que comeƧar a repor proteĆna nesse paciente. Porque a proteĆna dele jĆ”, lembra que eu falei lĆ”, por causa da hipertensĆ£o portal, desse aumento da circulação nĆ©, portal isplĆŖnica ali, o paciente comeƧa a ter aquele aumento da pressĆ£o de dentro e vai pra fora. Ele jĆ” tem baixa de albumina, esse lĆquido vai pra fora. EntĆ£o, a proteĆna, a pouca proteĆna que o paciente tem, estĆ” tudo no terceiro espaƧo. E aĆ, a gente estĆ” tirando, entĆ£o o paciente, querendo ou nĆ£o, ele estĆ” ali, nĆ£o estĆ” estĆ”vel, mas ele estĆ” ali tentando compensar. E aĆ, vocĆŖ comeƧa a tirar, querendo ou nĆ£o, vocĆŖ descompensa hemodinamicamente esse indivĆduo. EntĆ£o, alĆ©m de vocĆŖ ter que repor, parece contraditório, mas vocĆŖ ter que repor volume, vocĆŖ precisa mandar esse volume pra dentro do vaso, certo? E repor tambĆ©m essa albumina que vocĆŖ estĆ” tirando, vocĆŖ estĆ” tirando de dentro daquele lĆquido, nĆ©? EntĆ£o, por isso que a compensação desse paciente pra gente aqui, tem que ser bem cautelosa. EntĆ£o, acima de, geralmente, 5 litros, 5 metodos, a gente jĆ” repƵe 8 gramas de albumina por litro em excesso. EntĆ£o, acima de 5, a gente veio 8, nĆ©? A gente repou no 3 litros em excesso. Em excesso porque tambĆ©m a gente sabe que o tratamento da acĆtia usa muito diurĆ©tico, nĆ©? Por eugenia, e pro non-lactono, mas tambĆ©m acho que nĆ£o adianta vocĆŖ partir pra esse tratamento empĆrico, mas esquecer da causa principal, que Ć©, no caso, essa pressĆ£o hidrostĆ”tica, nĆ©? EntĆ£o, a gente nĆ£o repor a albumina, nĆ£o vai adiantar fazer esse tratamento com esses medicamentos. NĆ£o, vocĆŖ vai estar tirando um pouco de circulação, porque Ć© toda uma cascata, nĆ©? EntĆ£o, o paciente jĆ” tem isso. A pressĆ£o nessa circulação, que jĆ” vai causar diminuição da albumina, que jĆ” vai ajudar a extravasar ainda mais, e isso faz com que tenha pouco lĆquido circulante. O nosso sistema rinino-geotecinol-dosperona Ć© ativado, porque o rino entende, opa, a pressĆ£o perifĆ©rica tĆ” baixa, eu preciso reter sódio e lĆquido. EntĆ£o, tem por essa cascata, que a gente precisa pensar. EntĆ£o, circulante mesmo, o paciente nĆ£o tem volume. EntĆ£o, vocĆŖ vai tirar o pouco que ele tem em terceiro espaƧo, ele vai descontraƧar imodinadamente. Mas, vocĆŖ precisa repor lĆquido sabendo que vocĆŖ precisa fazer com que esse lĆquido vĆ” pra dentro do vaso. E aĆ, como Ć© que tĆ” a sua albumina? Como Ć© que tĆ” o sódio desse paciente? EntĆ£o, tem que ser o manejo bem cauteloso. TambĆ©m Ć© legal pensar que quando a gente faz essa paracentase diagnóstica, a gente pode ter o risco de desenvolver uma peritonite bacteriana secundĆ”ria, nĆ©? Caso aconteƧa a perfuração. E, nesses casos, Ć© tratado cirurgicamente, nĆ© professora? Isso. A secundĆ”ria, ela pode ser tanto porque vocĆŖ perfurou algum hormĆ“nio, que por exemplo, um mal intestinal e caiu alguma bactĆ©ria. Tanto que a secundĆ”ria, ela Ć© polimicrobiana como vocĆŖ mesmo. NĆ£o fez asepsia, asepsia certinho durante o procedimento e vocĆŖ levou a bactĆ©ria, estĆ” dentro dessa cavidade. E aĆ, aquele paciente, que Ć s vezes tem assim, que vocĆŖ fez o manuseio ali inicial e aĆ dois, trĆŖs, quatro dias depois o paciente comeƧou febre, dor abdominal muito intensa, exames, nĆ©? Sugestivos de um processo infeccioso. EntĆ£o, nesses casos, como jĆ” Ć© uma infecção polimicrobiana, Ć s vezes a gente precisa realmente fazer lavagem dessa cavidade, nĆ©? Ćs vezes nĆ£o só a antibiótica terapia vai resolver esse paciente, Ć© um caso mais grave. Do que a espontĆ¢nea, nĆ©? Seria uma infecção, mas por germes jĆ” tĆpicos ali. EntĆ£o, geralmente a gente pensa no paciente que teve um raio de digestiva alta, nĆ©? JĆ” fez a digestĆ£o desse sangue e as próprias bactĆ©rias do trato vĆ£o se proliferar. EntĆ£o, Ć© um padrĆ£o mais polimĆlico no nosso plano de retomada. Tratamento e falando um pouco dessas complicaƧƵes. Como que Ć© feito o tratamento das pessoas? EntĆ£o, a princĆpio, a gente identificando a etiologia, existem condiƧƵes em que a gente vai ter um tratamento especĆfico e existem condiƧƵes em que a gente vai ter que manusear as complicaƧƵes mesmo. EntĆ£o, por exemplo, a etiologia base Ć© o Ć”lcool, eu vou ter que cessar o alcoolismo, cessar o etilismo desse paciente. A etiologia Ć© viral. Como a gente comentou na hipatia de ser crĆ“nica, entĆ£o existem algumas condiƧƵes em que a gente tem os antivirais especĆficos que esse paciente vai ter que fazer uso. Depósito de cobra, de febre, enfim. Cada uma dessas a gente vai ter uma doutrina em relação a elas e a partir daĆ tratar as complicaƧƵes pra evitar a progressĆ£o desse paciente. EntĆ£o, se esse paciente chegou pra mim, entĆ£o Ć© um etilista crĆ“nico, chegou com a cirrose apresentando pra mim uma hemorragia digestiva alta. Primeiramente, eu vou ter que cessar o etilismo desse paciente. Só pra citar, a gente sabe que Ć© difĆcil essas mudanƧas de vida, mas eu vou ter que mostrar pra esse indivĆduo a importĆ¢ncia dele cessar o etilismo como uma forma inicial do tratamento dele e do prognóstico dele. Tem algumas condiƧƵes que vai ser necessĆ”rio, algumas medicaƧƵes que a gente jĆ” viu em relação a poder ou nĆ£o usar a corte de terapia nos casos de etilogia ao cĆ“nico. E aĆ ele chegou com a hemorragia digestiva alta. E aĆ, tĆ” compensado ou nĆ£o tĆ”? Eu vou ter que estabilizar hemoginamicamente o paciente ou nĆ£o? TĆ” estĆ”vel, digamos assim. Teve um quadro de hemorragia, dois episódios de matemĆ”tica, mas nĆ£o chegou estĆ”vel pra gente. Endoscopia digestiva alta, identificar essas varinhas, se eu vou ter que fazer ligadura ou nĆ£o, se eu vou entrar com medicamentos que sĆ£o profilĆ”ticos pra novos sangramentos, que seriam os metabloqueadores. EntĆ£o, cada condição vai ter uma... um plano dele, um tratamento especĆfico. Por isso que eu falo que a cirrose Ć© bem complexa o tratamento dela. VocĆŖ precisa ter conhecimento, que eu falei lĆ” atrĆ”s. Pra vocĆŖ entender, vocĆŖ vai ter que ter conhecimento dessas complicaƧƵes do plano dele. A gente vai pedir tratamento ali da cirrose, depois a gente vai tratar a causa. Vamos descobrir, vamos tratar a causa e o que tiver de complicação, vamos botar, como vocĆŖ falou, o partido, vamos tentar baixar a FIT, vamos tentar diminuir, vamos tentar organizar tudo isso. Por exemplo, o que a cirrose causa, nĆ©, que Ć© diretamente que Ć© a hipertensĆ£o portal, Ć© uma das coisas que a gente vai ter que ter um tratamento de manutenção. EntĆ£o, se o paciente chegou com acide pra mim, eu vou ter que... esse paciente vai ser um paciente que vai ficar, Ć s vezes, com a medicação ali diurĆ©tica de controle pra evitar um acide refratĆ”rio. EntĆ£o, Ć s vezes Ć© um paciente que eu vou ter que entrar com o aspirinolactona de manutenção. Ć um paciente que Ć s vezes chegou com hipovitaminose, Ć s vezes eu vou ter que fazer uma suplementação. Ć um paciente que chegou com alteração, alargamento do tato, da RNI. EntĆ£o, eu posso ter essas medidas relacionadas jĆ” a essa alteração da função empĆ”tica, depois vai complicar. Como vocĆŖ vai usar um chancho? Tite? Ah, esses sĆ£o assim, medidas, nĆ©, da prófila e do trasplante, nĆ©. EntĆ£o, a gente pode tentar uma derivação pós-sistĆŖmica, nĆ©. EntĆ£o, o problema Ć© que o fĆgato virou uma pedra ali e estĆ” impedindo essa circulação. EntĆ£o, Ć s vezes a gente faz literalmente essa derivação. NĆ£o vai mudar o trĆ¢nsito, nĆ©, da veia ali, porta direto, fazer a cava. Ignorar. Com a circulação colateral, nĆ©. EntĆ£o, sĆ£o medidas onde um paciente ainda tem condiƧƵes de fazer uma cirurgia dessas, nĆ©, porque tem paciente que nĆ£o vai aguentar uma cirurgia dessas. Ou Ć© o trasplante ou Ć© nada. EntĆ£o, tem pacientes que Ć s vezes nĆ£o tem muito o que ser feito, apresenta uma progressĆ£o, mas ainda estĆ” atrasado. A gente pode tentar uma derivação sem outras condiƧƵes, nĆ©. EntĆ£o, nĆ£o Ć© um paciente que Ć s vezes tem uma cardiopatia importante. Ele suporta o processo desse, nĆ©, porque ele vai ter uma repercussĆ£o hemodinĆ¢mica impactante na vida dele. EntĆ£o, ele precisa ter o mĆnimo de compensação dos outros órgĆ£os para conseguir fazer uma cirurgia dessas. NĆ£o Ć© algo que a gente precisa se atentar. Com certeza. Ć um paciente que ele jĆ” perdeu um pouco da metabolização de vĆ”rias substĆ¢ncias ali, nĆ©. Dependendo da etiologia, Ć© um paciente alcoolista, nĆ©. Ele jĆ” nĆ£o se nutre como deveria. EntĆ£o, a nutrição Ć© um passo importante. A gente tem que fazer uma dieta. Antigamente, eu atĆ© achava que era hipocrita. Agora nĆ£o, nĆ©. O mĆ”ximo que a gente Ć s vezes pode fazer Ć© substituir essa proteĆna, nĆ©, desde animal para vegetal. Ter que categorizar, nĆ©, o que esse paciente pode ou nĆ£o pode. AtĆ© pela questĆ£o da AFIT, a questĆ£o de sódio. EntĆ£o, a dieta tambĆ©m pode ajudar muito, nĆ©, na progressĆ£o. Progressado e vitaminoso, nĆ©, que a senhora tinha comentado. Bom, entĆ£o, vamos retornar Ć base. Vamos fazer uma apanhada geral de tudo que a gente discutiu aqui. A gente tem tela cirrosa com uma doenƧa que Ć© uma lesĆ£o hepĆ”tica crĆ“nica. Certo, a intubação das cĆ©lulas encrenadas, que a senhora tinha falado. A gente vai ter as principais etiologias, que sĆ£o 80% das causas de cirroso. A gente tem a hepatite crĆ“nica, a doenƧa hepĆ”tica alcoólica, que foi muito mencionada aqui, e a doenƧa hepĆ”tica gordurosa nĆ£o alcoólica. AlĆ©m de outras condiƧƵes que podem, a senhora tinha falado sobre as deposiƧƵes de metade de caldas raras tambĆ©m, mas dificilmente a gente vĆŖ eles cobrados em provas. Podem cobrar como exclusĆ£o, nĆ©, mas assim, a gente tem que sempre se atentar a ela, porque ela vive isso tambĆ©m. O paciente nĆ£o tem, no curso, nenhuma etiologia. Por exemplo, uma menina jovem, nĆ£o trabalhista, nĆ£o bebe. EntĆ£o, a gente tem que pensar nas altimundas tambĆ©m, porque elas existem e tambĆ©m causam complicaƧƵes, tanto quanto as etiologias concretas. Mas eu vou falar uma coisa bacana, porque Ć© raro a gente pegar isso, nĆ©, e nĆ£o tem muito tempo. Deve ter um mĆŖs que a gente recebeu um paciente em leito de enfermaria, meu paciente tem 16 anos, com dor abdominal equitĆ©rica, distensĆ£o abdominal importante, nĆ£o Ć© etilista, investigou viral, infecção viral, nada. E aĆ a gente vai partindo para as demais. E por fim, ela foi a óbito uma semana depois, ela evoluiu assim, muito rapidamente, foi uma hepatite fulminante. Procurando etiologia, etiologia, tentaram, acho que eles focaram tambĆ©m altimune, por fim ficou com hemocromatose. E assim, geralmente a gente pensa em hemocromatose como uma doenƧa de depósito, nĆ©, por ela ser depósito, uma coisa a longo prazo. EntĆ£o, obviamente, ela teve isso jĆ” hereditĆ”ria, nĆ©, mesmo, entĆ£o ela jĆ” talvez nasceu com isso, mas foi uma coisa assim, muito... Todos os anticorpos foram negativos, e assim, todos os lesĆ£os positivos para hemocromatose. Mas a gente ficou assim, como? Um paciente de 16 anos jĆ” teve uma lesĆ£o tĆ£o grave, uma hepatite fulminante, entĆ£o, assim, existem os casos que sĆ£o do alĆ©m. SĆ£o raros, mas existem. Mas, senhora, uma dĆŗvida, vocĆŖ acha que as altimunes, assim, elas tĆŖm um carĆ”ter de progressĆ£o mais rĆ”pido ou vocĆŖ acha que nĆ£o? Geralmente, sim. Porque pelo próprio mecanismo, nĆ©, fisiopatológico, o etiopatogĆŖnico dela, ela, dependendo se o paciente jĆ” tem outras condiƧƵes, entĆ£o, qualquer mecanismo agressor Ć© um fator de deflagração, assim, de atividade exacerbada. E aĆ, essa exacerbação vai depender muito do indivĆduo. Eu posso responder de uma maneira mais leve ou nĆ£o. Um musquitinho que me picar, eu posso dar uma reação alĆ©rgica, assim. Enfim, entĆ£o, as altimunes, para a gente, sĆ£o aquelas que Ć© o medinho, assim. A progressĆ£o, geralmente, Ć© mais rĆ”pida. EntĆ£o, só para terminar, a gente tem, entĆ£o, as manifestaƧƵes clĆnicas, nĆ£o Ć© que ele pode aparecer, assim, tipo, esĆ“fago, perĆcia, hiperextrogenismo, nĆ©, todas essas condiƧƵes. Lembrar da classificação de Tiago de Pontes, da classificação de Neude, que a gente jĆ” falou, diagnóstico padrĆ£o, urabiótica, Ć© uma doenƧa que a gente vai precisar de ser confirmada, tĆŖnis do patológico. Mas aĆ, o diagnóstico de segunda-feira, que Ć© o tratamento clĆnico, operação laboratorial, e os exames de mĆ”gica, que a gente tem, e tudo em tratamento. Basicamente, a gente vai procurar a causa e tratar as complicaƧƵes. Certo? EntĆ£o, Ć© isso. Eu quero agradecer muito, muito, muito. Eu que agradeƧo. Muito obrigado por estar aqui, compondo nossa troca de elite hoje. Foi um episódio muito importante para nós. Eu tenho certeza que vai ajudar muita gente. E lembrar que um bom soldado nĆ£o Ć© aquele que sempre vence, mas aquele que nunca desiste. Isso aĆ. Muito bem. Obrigado. Legendas pela comunidade Amara.org
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