La Vaccination par A. MARGAIRAZ

The chapter titled "Vaccination in the plural" from the book "Infectious Pathology" discusses the purpose of vaccinations, which is to artificially create immunity to infectious diseases without the risks associated with natural infections. Vaccinations involve injecting microbial or viral antigens into the body to trigger immune reactions similar to those caused by natural infections. Vaccinations not only provide individual protection but also contribute to collective protection by reducing the spread of diseases in a community. Different methods are used to prepare vaccines, including inactivated toxins, killed bacteria or viruses, and live attenuated bacteria or viruses. Vaccinations in France have improved over the years, but there is still some confusion regarding vaccination schedules and precautions. The BCG vaccine, which is live attenuated, can be administered through scarification or intradermal injection. Both methods have their advantages and disadvantages. Adverse reactio Lecture du chapitre intitulé Vaccination au pluriel, un chapitre extrait du livre abrégé de Pathologie infectieuse aux éditions Masson, publié en 1975. Ce livre, publié chez Masson et compagnie, éditeur, 120 boulevard Saint-Germain, Paris 6, en 1975, a été écrit par A.Margueraz, A.Margueraz, donc il a travaillé avec Castaigne, Franck, Sanchez, Altercescu, Broca, Dongradi, Jardin et Tancrede. On se souvient de Castaigne avec la revue du praticien. Vaccination Les vaccinations ont pour but de réaliser artificiellement et sans les risques que comportent les maladies infectieuses, l'immunité que celles-ci entraînent. Il s'agit donc de remplacer les mécanismes de l'immunité naturellement acquise par celui d'une immunité artificiellement acquise sans infection, donc sans risque. Leur principe consiste à inoculer à l'organisme des antigènes microbiens ou viraux qui déterminent chez lui des réactions immunitaires analogues à celles déterminées par une infection naturelle. La vaccination permet aussi ainsi à l'organisme d'acquérir une immunité active fabriquée par son propre système immunitaire. La préparation des vaccins repose sur un double principe premier, celui de l'efficacité, c'est-à-dire de la réalisation par l'organisme vacciné d'une immunité solide et durable. Le deuxième, celui de l'inocuité, c'est-à-dire de l'absence de réaction dangereuse. Selon les infections envisagées, il existe des modalités différentes de préparation des vaccins. Les uns sont des anatoxines, entre parenthèses, antidiphtériques, antitetaniques, c'est-à-dire des toxines qui ont perdu leur caractère dangereux par un procédé tel que la chaleur ou la formalisation tout en conservant leur pouvoir antigénique. D'autres sont des bactéries ou des virus tués, vaccins antityphoidiques, antipolyomyélitiques injectables. D'autres sont des bactéries ou des virus vivants mais atténués, BCG, vaccins antimorbilieux à virus vivant, vaccins antipolyomyélitiques buvables. Le vaccin antivariolique constitue une exception, c'est l'inoculation d'une autre maladie. La vaccine, dont l'immunité croisée avec la variole, permet la protection contre celles-ci mais à l'inverse de l'immunité naturelle, l'immunité conférée par la vaccination pour être solide et durable, doit comporter la répétition des stimulations antigéniques. C'est ainsi que la répétition des injections est souvent indispensable et que dans tous les cas, l'immunité doit être consolidée par des vaccinations de rappel. La vaccination a deux intérêts, l'un évident est la protection individuelle. L'individu correctement vacciné contre une infection donnée échappe à la maladie lorsqu'il est en contact. L'autre, moins évident mais infiniment plus important, est la protection collective. La vaccination de masse dans une collectivité donnée permet à terme d'atteindre ou d'éteindre la propagation d'une infection déterminée dans cette collectivité. On admet ainsi que l'immunité de 75% des membres de la collectivité envisagée réalise une immunité de groupe telle que les risques de transmission de la maladie deviennent très faibles. Les vaccinations sont actuellement correctement appliquées en France, un progrès considérable ayant été fait depuis une quinzaine d'années. Le public est mieux informé, les médecins plus sensibilisés et les vaccinations dans le premier âge sont entrées dans les traditions. Il n'est pour s'en convaincre que d'observer la raréfaction de la primo-infection tuberculeuse ou de la quasi-disparition de la poliomyélite chez l'enfant. Il persiste néanmoins une certaine confusion dans les différents calendriers proposés et une certaine méconnaissance des précautions à prendre. L'apparition de vaccins nouveaux et non obligatoires aggrave cette confusion. Les obligations légales sont simples, sont obligatoires. Les vaccins d'été pollués avant l'âge de 18 mois avec rappel un an après puis tous les cinq ans, le vaccin antivariolique avant l'âge de deux ans avec rappel à 11 ans et vingtaines d'années, le BCG avant l'âge de 6 ans. Il est par ailleurs exigible avant la mise en collectivité que, quel que soit l'âge créé chez l'école maternelle, la conduite pratique à tenir doit tenir compte de ses obligations légales mais aussi de l'intérêt que l'on a à assurer une prophylaxie correcte dès que possible et des précautions élémentaires à prendre pour éviter les incidents. Sans vouloir imposer un calendrier hors le calendrier légal, le médecin peut proposer une méthode de vaccination qui soit à la fois aussi efficace et aussi simple que possible. Le BCG est un vaccin vivant atténué. Il peut être effectué dès la naissance ou du moins dans le courant du premier mois de la vie. La mise en collectivité de la plupart des enfants dès les premiers mois de la vie rend cette mesure infiniment souhaitable. Deux méthodes sont utilisées en France, la scarification et la voie intradermique. La méthode de scarification cutanée consiste à introduire le vaccin par des scarifications à travers des gouttes de BCG préalablement déposées sur la peau. La longueur totale des scarifications doit varier avec l'âge du sujet. Deux à trois centimètres chez les nourrissons et le nouveau-né jusqu'à deux ans, quatre centimètres de deux à quatre ans, six centimètres de quatre à six ans, huit centimètres de six à huit ans, dix centimètres de huit à douze ans, douze centimètres de douze à seize ans et seize à vingt centimètres chez l'adolescent et l'adulte. Dans la pratique, en raison même de la contrainte qu'impose cette technique, elle est surtout utilisée pendant les deux premières années de la vie, période où d'ailleurs l'intradermoréaction n'est pas facile. L'évolution de la lésion vaccinale est simple. Après une légère induration inflammatoire de 48 heures, toute lésion disparaît. Quinze à vingt, cinq jours plus tard, il se forme au niveau des traits de scarification des bourrelets rougeâtres et indurés qui vont persister de un à trois mois. Les cicatrices sont d'importance variable, parfois nulle ou presque, ailleurs qu'héloïdiennes très inesthétiques. La vaccination par intradermoréaction, à condition d'être bien réalisée, n'expose pas à autant d'inconvénients. Elle consiste à injecter, parfois rigoureusement intradermique, un dixième de centimètre cube d'un vaccin correctement titré. La réaction locale apparaît quinze à vingt-cinq jours plus tard, sous forme d'un nodule qui devient plus ou moins rouge et saillant, avant de laisser s'écouler une sérosité vers la sixième semaine. La cicatrice est en général très discrète. Les résultats de cette technique sont plus constants que ceux obtenus après scarification. Il n'y a pas de zone privilégiée pour exécuter le BCG. La région deltoïdienne, la face interne du bras, le dos du pied sont les zones les plus utilisées. L'allergie cutanée à la tuberculine apparaît vers les trois mois qui suivent la vaccination, en moyenne, au bout de six semaines. Il est indispensable de contrôler cette allergie. L'absence de réaction locale au vaccin et la négativité des réactions tuberculiniques doivent faire conclure à l'échec de la vaccination qui doit être refaite. La négativation secondaire dans des délais très variables de un à plusieurs années doit faire rejeter la vaccination hormis les exceptionnels BCG mortels observés exclusivement chez des enfants présentant une maladie de l'immunité. Il n'y a pas d'accident sévère de cette vaccination. Il y a seulement des incidents. L'adénite de BCG est une réaction ennuyeuse mais sans danger. Lorsqu'elle se produit, elle se développe dans le territoire lymphatique correspondant à la région où la vaccination a été effectuée. Elle évolue volontiers vers la supuration et doit être traitée par ponction itérative ou même en cas d'échec ou d'évolution prolongée par exérèse chirurgicale. Elle n'est pas très fréquente mais sa graison en 6 à 12 mois seulement fait qu'elle est mal supportée par les familles. L'existence de réaction locale accélérée en 2 à 3 jours voire en 24 heures est parfois explosive. Ce voit dans deux circonstances ou bien il s'agit d'une vaccination chez un sujet préalablement vacciné et dont l'allergie persistait ou bien il s'agit d'une vaccination en période antiallergique chez un individu récemment contaminé par le bacide coq. Ce type de réaction qui est à bien connaître puisqu'il a éventuellement un intérêt pour la vaccination, ne constitue en fait nullement une complication de la vaccination. Aussi, en dehors des carences immunitaires qui se caractérisent par une symptomatologie suffisamment impressionnante pour alerter le clinicien, il n'y a pas de contre-indication de la vaccination par le BCG. Les vaccins contre la diphtérie, contre le tétanos et contre la polymimunite peuvent être associés à ce qui simplifie considérablement le calendrier des vaccinations. Il requiert trois injections séparées, chacune d'un mois au moins. Il est souhaitable d'y associer le vaccin contre la coqueluche bien que celui-ci ne soit pas obligatoire. Pour ce quadruple vaccin, deux méthodes peuvent être utilisées. L'une consiste à injecter par voie sous-cutanée les quatre vaccins, l'autre consiste à injecter par voie sous-cutanée les vaccins anti-diphtérique, anti-tétanique et anti-coquelucheux DT-COQ et administrer en même temps le vaccin anti-polymimunite par la bouche. Cette dernière méthode semble donner moins d'incidents. En ce qui concerne le vaccin DT-COQ, on a intérêt à utiliser un vaccin absorbé qui confère une meilleure immunité contre la coqueluche. La recherche préalable de la protéine URI est obligatoire avant la vaccination et formellement prescrite dans les contextes réglementaires. Elle n'a aucun fondement médical. Elle n'est pas effectuée aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Hollande et en Suède et aucune complication n'a jamais été signalée dans ces pays. Dans la mesure où elle est légale, il faut l'effectuer pour éviter les litiges médico-légaux dont le médecin ferait les frais. Elle a en outre l'avantage de permettre le dépistage de certaines néphropathies ou uropathies malformatives. On peut se dispenser néanmoins de la recommencer avant chaque injection. Les réactions cutanées à la tuberculine avant la vaccination n'ont également aucun fondement médical pour décider d'une éventuelle contraindication. Mais elles permettent de contrôler le BCG si celui-ci a été effectué à la naissance. Le délai entre chaque injection est théoriquement d'un mois, mais il s'agit d'un délai minimum. On peut sans inconvénient admettre un délai de deux mois entre la première et la deuxième injection et un délai de six mois entre la troisième et la quatrième injection. De même, le premier rappel doit être fait dans le cours de l'année qui suit celle de la primo-vaccination. Ces notions ont une très grande importance pratique car la rigidité qui a longtemps prévalue sur cette question de l'espacement des injections entraînait pour beaucoup de familles des contraintes parfaitement injustifiées et pour d'autres l'abandon d'une vaccination qui paraissait trop compliquée. Il faut à tout prix introduire une certaine souplesse dans ce domaine. Le vaccin DT-COV entraîne assez souvent des phénomènes secondaires dont certains nécessitent certaines précautions. Le premier est une poussée thermique précoce dans les heures qui suivent l'injection, poussée thermique susceptible chez tout enfant d'entraîner une crise convulsive. Cette complication, qui peut être redoutable, doit à tout prix être prévenue par la prescription systématique de petites doses de phénobarbital et d'un antithermique réparti dans les 24 heures qui suivent l'injection vaccinale. Le deuxième inconvénient est l'existence d'une tumefaction dure et parfois douloureuse au niveau du point d'injection. Ceci est sans danger, mais peut persister 3 ou 4 semaines, les parents doivent en être prévenus. D'ailleurs, le lieu d'injection dans la fosse sous-épineuse, qui est la tradition en France, n'est certainement pas le meilleur choix. Chez le tout petit, l'injection dans la fesse est de très loin préférable. Chez les enfants plus grands, la région deltoïdienne est facilement acceptée. Les réactions locales y sont moins fréquentes. Enfin, il arrive parfois que, quelquefois, après la vaccination anticoclucheuse, l'enfant présente une toux d'allure spasmodique qui ne nécessite aucune mesure particulière et qui disparaît spontanément quelques jours plus tard. Le vaccin antivariolique a fait longtemps l'objet en France de recommandations très formelles sur le danger des primo-vaccinations tardives. Or, il est apparu à la suite d'enquêtes effectuées à très grande échelle que le danger d'encéphalite vaccinale était en fait plus important dans le deuxième semestre de la vie que dans le cours de la deuxième année de la vie. C'est pour cette raison que la législation française a été modifiée, que maintenant la prescription légale est de vacciner avant deux ans. Il est donc logique d'effectuer ce vaccin au-delà de la première année. L'encéphalite vaccinale vraie est absolument exceptionnelle, tandis que beaucoup d'enfants font à l'occasion de la vaccination des crises convulsives hyperthermiques qui sont souvent à tort étiquetés encéphalites. Il existe à cette vaccination une contre-indication absolue, c'est la seule réelle contre-indication de toutes nos vaccinations, c'est l'eczéma en évolution. Un eczéma en poussée risque au plus haut point de présenter une vaccine généralisée mortelle. On se méfiera tout autant de la contamination d'un eczéma teux par un autre enfant vacciné dans l'entourage. Des mesures d'isolement s'imposent. Les régions où la vaccination peut être mieux effectuée sont la région deltoïdienne et le dos du pied, on préférera le bord externe du pied, région mal vascularisée exposant à la réaction locale volontiers nécrosante. La technique est soit la scarification, soit plus simplement la poncture avec la pointe d'un vaccin hostile à travers une goutte de vaccin. Un pansement sec et stérile sera placé et l'on doit contre-indiquer les bains, les compresses humides ou les pommades qui ont pour effet de déterminer des réactions locales très importantes avec apparition de plusieurs pustules. Le pansement sec doit être maintenu pendant une dizaine de jours pour éviter les auto-inoculations. L'évolution de la pustule vaccinale se fait environ entre le sixième et le dixième jour qui suit la vaccination. A cette période, l'enfant est fébrile et doit recevoir des antithermiques et du phéno-barbital pour éviter toute convulsion hyperthermique. Occasionnellement, il présente une éruption morbidiforme généralisée. Il faut à tout prix que les parents soient correctement informés de cette évolution normale. Les réactions locales très intenses, très informatoires voire nécrotiques sont ennuyeuses mais ne doivent pas inquiéter. On préconise parfois dans ces cas l'utilisation de la méthidazone marborant que l'on peut se procurer à la pharmacie centrale des hôpitaux ou des gamma globulins spécifiques. Mieux vaut réserver ces médicaments et notamment la méthidazone qui est très toxique aux vaccins généralisés. Les réactions locales intenses requièrent essentiellement une asepsie rigoureuse. Elles guérissent toujours mais parfois au prix d'une cicatrice très inesthétique lorsque la réaction a été nécrotique. Quant à l'utilisation des gamma globulins spécifiques à titre de prévention des accidents de la vaccination par injection au moment même de l'acte vaccinal, elle aboutit en général à empêcher la prise du vaccin. Cette précaution est donc tout à fait inutile. La vaccination contre la rougeole se répand de plus en plus en France. Éminemment souhaitable chez les enfants atteints de maladies respiratoires chroniques, de cardiopathie congénitale et chez ceux qui partent en Afrique noire, elle est par ailleurs très utile dans de nombreuses circonstances socio-économiques. Nourrissons dont les mères travaillent, nourrissons en crèche, grands enfants d'âge scolaire qui n'ont jamais présenté la rougeole et chez qui cette maladie risque à un moment de gêner les activités scolaires. Elle ne doit pas être effectuée avant l'âge de 1 an. Les nombreux échecs constatés au début de la vaccination contre la rougeole ont été enregistrés chez des enfants vaccinés dans la première année de la vie. Le vaccin s'injecte en une seule fois. Il est possible d'observer 5 à 6 jours plus tard une réaction fébrile voire éruptive dont les parents doivent être informés d'autant qu'elles nécessitent les mêmes précautions que toute pyrexie aiguë du nourrisson. Une grande inconnue est à souligner dans cette vaccination, c'est la durée de la protection car les premiers essais datent de 1962. La vaccination contre la rubeole va enfin résoudre le problème des embryopathies rubeoliques. Ce vaccin bien toléré, en dehors de quelques arthralgies, injectable en une seule fois, peut être effectué sans test préalable d'immunité. Tout comme le vaccin anti-rougeoleux, c'est un vaccin dont on ne connaît pas encore la durée de protection. Avant même que des dispositions légales soient prises à ce sujet, il faut le faire à toutes les filles avant la puberté. Après la puberté, il ne doit être effectué que sous couvert d'une contraception d'au moins 3 mois, l'absence d'effet thératogène du vaccin n'étant pas du tout démontré. L'avenir de ce vaccin sera peut-être une vaccination de masse de tous, de tous les enfants en bas âge, garçons et filles, permettant alors d'espérer l'éradication complète de la rubeole. La vaccination anti-typhoparatyphique, TAB, n'est plus obligatoire en France sauf dans certaines professions, infirmières, étudiants en médecine, et dans certaines circonstances, épidémies. Elle continue à être pratiquée par le service des armées. Elle est indispensable pour les sujets qui vont séjourner en pays d'endémie. Ce vaccin donne assez couramment de violentes réactions et peut être mal supporté par les enfants de bas âge. Il est préférable, sauf indication formelle, de ne pas vacciner les enfants de moins de 2 ans. La primo-vaccination comprend en France 4 injections, les 3 premières à 10 jours d'intervalle, la dernière 2 à 3 mois plus tard. Le rappel s'effectue environ un an plus tard. Le vaccin anti-grippal n'a que peu d'indications chez l'enfant, sauf chez les insuffisants respiratoires ou les enfants porteurs de cardiopathie congénitale. Chez l'adulte sain, il n'a guère plus d'intérêt. Par contre, chez le vieillard, chez le sujet porteur d'une maladie respiratoire ou cardiaque, il doit certainement être utilisé. Son efficacité est certaine pour une épidémie donnée. Il doit être répété chaque année. Quant aux autres vaccinations contre la fièvre jaune, le choléra, le typhus, etc., elles sont régies par une réglementation internationale. Il existe des centres de vaccination agréés à l'Institut Pasteur et dans de nombreuses compagnies aériennes et maritimes. Donc on a à la fin le calendrier pratique des vaccinations chez l'enfant. Les vaccinations contre la rougeole et la coqueluche ne sont pas obligatoires. On est en 1975 et ce que je retiens sur la grippe, le vaccin antigrippal n'a que peu d'indications chez l'enfant, sauf chez les insuffisants respiratoires ou les enfants porteurs de cardiopathie congénitale. Chez l'adulte sain, il n'a guère plus d'intérêt. Par contre, chez le vieillard, chez le sujet porteur d'une maladie respiratoire ou cardiaque, il doit certainement être utilisé. Son efficacité est certaine pour une épidémie donnée. Il doit être répété chaque année. Donc en 1975, on avait déjà une bonne vue, une bonne vision de ce que c'est que la vaccination et pour moi, nous sommes en 2022, rien n'a changé depuis. La question c'est est-ce que c'est efficace ? La réponse est oui, quand on prend la tuberculose, quand on prend la coqueluche, quand on prend la rubéole, quand on prend les oreillons, quand on prend la rougeole, donc variole, toutes ces pathologies, la poliomyélite, oui c'est efficace. Sur la grippe, on l'a vu depuis 1975, rien n'a changé parce qu'il faut systématiquement la refaire. La question c'est est-ce qu'il faut le faire avant l'hiver pour passer l'hiver ou est-ce qu'il faut le faire tout du long de l'année puisque contre la grippe, on le sait depuis 1975, l'immunité n'est pas durable. Et puis autre chose tout à fait intéressante, lorsque les enfants faisaient des réactions à l'époque, ne serait-ce qu'un abcès ou un ganglion ou une crise convulsive lors d'un vaccin, le médecin était plus à rassurer, à accompagner, à prendre en charge ces effets secondaires qu'on pouvait dire même normal. Chose tout aussi importante, les personnes qui ont un eczéma, c'est-à-dire un terrain d'atopie, les personnes allergiques qui ont déjà au niveau immunitaire une espèce de décalage. En fait, il faut faire très très attention à ne pas les vacciner, ce sont des gens qui peuvent très mal supporter les vaccins. Et puis ce que je peux aussi retenir, c'est la notion d'utilisation de méthidazone, un produit sur réserve hospitalière de gamma globulin également. Donc en 1975, on utilisait un produit qui devait être, qui a été retiré du marché. Qu'est-ce que la méthidazone ou le marborant ? Voilà, donc très intéressant de repartir dans le passé pour voir comment les choses évoluent. C'était l'extrait vaccination dans le livre abrégé de pathologie infectieuse, écrit par A. Margueraz, publié chez Masson.