Maniaci-29-03 mio

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Adesso se io parlo con un collega giapponese di una persona che ha un disturbo depressivo maggiore, di livello moderato, lui sa come sto parlando, lui si aspetta già di sapere quello che sto dicendo, quello che è il trattamento, quello che ho fatto con lui, cosa che non accadeva prima del PSM. Nel PSM 5, quindi nell'ultima edizione, si è cominciato a dare più importanza ad un approccio dimensionale, cioè cogliere l'espressione soggettiva di quel disturbo, cioè vedere disturbi all'interno di uno spettro di gravità diverso. Questo aspetto è fondamentale, perché è vero, è fondamentale per me che se io parlo appunto di disturbo di depressivo maggiore, livello moderato, voi mi dovete capire, c'è qualunque collega che dovete capire a cosa mi sto riferendo, però bisogna anche poi specificare quelle che sono le manifestazioni soggettive di quel disturbo. Una persona può avere un'espressione sintomatologica di un certo tipo avendo quel disturbo, un'altra persona può avere lo stesso disturbo ma avere un'espressione sintomatologica di un disturbo diverso. Quindi l'integrazione tra questi due approcci sicuramente mi aiuta per poter cogliere le sfumature presenti ai risultati di questo disturbo. Nel caso dei disturbi di personalità questi sono costituiti da un insieme di fatti di personalità incensibili e maladattativi che causano, oltre che un disagio soggettivo, un danno significativo del funzionamento sociale e dell'attività di lavoro. Quello che diceva poco fa la vostra collega è che di ritornante quando vi farò vedere i criteri di tutti i disturbi di personalità, c'è sempre scritta questa cosa. Perché? Perché se il paziente sta bene e non ha di lato un ristro lavorativo, sociale e altre cose importanti non faremo gli anni di disturbi di personalità. Ok? Sono ecosintomici quindi altra caratteristica fondamentale sono ecosintomici che sono tutti caratterizzati da un difetto dell'empatia. Chi ha un disturbo di personalità manca sempre in empatia. In un modo o nell'altro ma manca sempre in empatia. Sono di frequente probabilità sia intra-cluster che inter-cluster. Cluster? Li conoscete? Tutti? Qualcuno non conosce i cluster? Ok. Tre cluster. Grazie in questo caso. Cioè, se non lo sapete dire, però anche una persona però mi serve per non annoiarvi non annoiarvi se già sapete le cose per spiegarle perché bisogna spiegarle. Nei campi di disturbi di personalità abbiamo tre cluster diversi. Avici. Vi farò vedere gli disturbi infiniti in ciascun cluster. Perché i cluster? Perché gli disturbi infiniti in un cluster condividono delle caratteristiche in comune. E lo vedremo. Tra i disturbi di personalità abbiamo una frequente probabilità di non interrompere questo cluster. E tre cluster diversi. Quindi, spesso avviate gli disturbi di manco. E questo rende, come potete immaginare, più difficile il trattamento. La dieta si può fare dopo l'adolescenza, come vi dicevo. Altre caratteristiche di disturbi di personalità che la forza di realtà è conservato per la maggior parte del tempo. C'è l'esame di realtà. Per periodi di tempo molto limitati possono presentarsi periodi di disordini psicotici. Può succedere di sviluppare un periodo di disordini psicotico. Vi è elevato il rischio di comodità per depressione e rappresenta un significativo fattore di rischio per suicidio, comportamento violento, consumo di droghe. Molto frequentemente chi ha un disturbo di personalità può sviluppare una depressione. Quindi, se io vedo un paziente depresso e non indago bene rispetto alla personalità rischio di trattare la sua depressione e di non ottenere un buon risultato perché non comprenderò cosa muove quella depressione. Una persona depressa a causa di un disturbo morbido di personalità è molto diverso da una persona depressa che a causa di un disturbo evidente di personalità. Se non comprendo cosa muove cosa è uno degli aspetti più affascinanti del mio lavoro è un po' investigativo di capire, di comprendere cosa si muove cosa c'è legato a quel sintomo perché questa persona deve sviluppare questo sintomo cosa è successo per me è affascinante perché mi porta a sintonizzarmi sul suo passato sul suo vissuto se non comprendo questo non lo curerò adeguatamente mi soffermerò sul sintomo ma non sarà risolutivo motivo per cui un sistema sanitario come quello americano è efficiente rispetto a alcuni aspetti diventa a mio parere estremamente lacunoso rispetto ad altri perché se hai una depressione ti devo curare in 6-7 sedute mi soffermerò su quello e cercherò di non fare un controllo per pagare con un altro paio di maniche non andrò a curare quello che ci sta sotto quello che muove il suo disturbo depressivo ma la depressione è legata proprio a un punto di vista di avere un scuso per la personalità o è possibile? no, la depressione puoi sordire per varie ragioni non esordisce in tutti i disturbi di personalità frequentemente esordisce in coordinità con il disturbo di personalità non in tutte ci sono depressioni che sono depressioni e non sono legate a nessun disturbo della personalità ma se c'è il giuro devi indagare perché già la depressione è un disturbo sistemico è un disturbo multiforme quando leggeremo anche i criteri lo vedrete forse qualcuno alcuni depressi sono iperfagici alcuni ipofagici alcuni non sono di personalità altri di insonnia altri hanno una riduzione fonderale la depressione è molto caricata ci può essere un'ansia conservativa in altri no è molto particolare come disturbo va indagato bene se poi c'è anche un disturbo di personalità va indagato, va scompreso e questo anche nel nostro lavoro se c'è un disturbo di personalità dovete fare gli anzi no ma capire se c'è una persona davanti a voi, un vostro paziente che ha un'attrazione alla personalità è fondamentale per voi fondamentale perché difende intanto a comprendere com'erano portati a loro secondariamente comprendere che poteva fare l'intervenza migliore al mondo ma difficilmente prenderà con sacro resto il suo modo di sbagliare della cosa e poi potete capire che tipo di feedback aspettarvi se avete una persona un paziente e dovete fare una tecnica di qualunque tipo è adora per se stesso il tipo negativistico che ci vuole di farlo promuovere energeticamente nel vostro lavoro eh? certo nel canale dei bambini lui è ancora giù e non sa un di suo di personalità ovviamente ma in quel canale con i genitori bravissima assolutamente sì in quel canale con i genitori c'è un bambino no veramente in questo contesto assolutamente sì altri tipi di personalità caratterizzati da una morbida collusione di sostanze e questa influenza dannatamente per questi trattamenti o per esempio anche nel caso del eh del gambling alcune persone sono molto preferenti anche a sviluppare un disturbo quindi qual è la definizione di disturbo di personalità? è un fatto costante di esperienza interiore e di comportamento che devia mancatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo è pervativo ed inflessibile esodisce nell'adolescenza è stabile nel tempo e determina il disagio o la malattia è una definizione estremamente complessa ma che dà merito a cosa veramente sia un disturbo della personalità quindi è un fatto costante di esperienza interiore e di comportamento non è un momento interstato in questo momento e allora sono più permaloso ma è che siccome sono una persona molto difficile tendo ad avere un maggior discontrollo degli impulsi ma è un fatto stabile di comportamento e di esperienza interiore quindi di pensieri, di emozioni è un fatto cognitivo che devia mancatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo perchè come vi dicevo la cultura c'entra, c'entra moltissimo in realtà in mente se io penso alla personalità a cosa posso aspettarmi da un individuo se la cultura li c'entra non posso andare ad identificare disturbi di personalità come faccio qui in una tribù dell'Africa che crea regole sociali e culturali estremamente diverse dalle mie esser partito di imprensibile non si cambia in un attimo la personalità per modificarla semplicemente di molto tempo perchè sono fatti stabili esodisce nell'adolescenza o nell'adulta determina disagio o menomazione il disagio o la menomazione ricordatevi che di tipo sociale, lavorativo in altre aree importanti non è un disagio come il paziente depresso che pensa sono io sbagliato sono una persona indegna eccetera eccetera si devono anche stare sempre all'umeno due delle sequenziarie è la condivinità, l'attività funzionamento interpersonale contro degli individui all'umeno due di queste aree devono essere molto intaccate grazie come DSM 5 definisce appunto di superpersonalità una cosa che dirò ogni volta che parleremo di superpersonalità è che volendo guardare l'aspetto positivo nell'imparare per uno potrei ricordare per tutti e potrei citare per tutti è che è stabile nel senso presente già dall'adolescenza dalla fine dell'adulta non è dovuta ad altre condizioni quali il disturbo mentale una patologia menica o l'effetto fisiologico nell'adolescenza quindi gli SM specifico ogni volta questi aspetti qui di questo l'abbiamo già parlato da un lato la compliance alla cura e molti casi risulta difficile e discontinua i sintomi risultano meno responsivi ai trattamenti ci sono disturbi personali che sono molto difficili in realtà necessitano di veramente grandi sforzi e di un'angolo della via che va avanti per molto tempo mentre dei sintomi psichiatrici come gli effetti di panico, depressione gambling o altri sintomi possono essere più facili da notare e possono rispondere anche a trattamenti brevi sulle personità hanno necessità invece di avere di mettere in atto trattamenti anche a lungo e duro termine soprattutto quello che è il cluster B mi parlo un po' meglio dei cluster termini alti ci sono anche una pausa intorno all'inizio del giorno allora quindi vi dicevo i cluster il primo cluster nel 1975 è il cluster A definito bizzarro o eccentrico in questo cluster sono inseriti disturbo paranormale il disturbo di personalità, il disturbo psicologico e il disturbo psicotipico questi disturbi condividono un significativo disagio negli ambienti sociali il rischio sociale è intero e distorso quindi i disturbi inseriti in questo cluster sono quelli che più direttamente sono coinvolti nel provare il disagio all'interno degli ambienti sociali da quindi la tendenza al rischio sociale è da una distorsione del pensiero molto frequente, molto comune cluster A cluster B definito traumatico o esplosivo in questo disturbi, in questo cluster inseriamo, vengono tradizionalmente inseriti disturbi borderline narcicistico, istreonico e antisociale questo è uno degli aspetti centrali di questo cluster controllo degli impulsi e regolazione emotiva cioè tutte queste persone sono caratterizzate da una difficoltà nel controllo degli impulsi e nella regolazione emotiva questo non vuol dire che le altre aree siano poco intaccate ma le aree che sono intaccate con maggiore frequenza sono queste vi ricordate prima che vi ho fatto vedere queste qui cognitività, affettività, funzionamento interpersonale controllo degli impulsi nel cluster A sono prevalentemente la cognitività e funzionamento interpersonale che vengono intaccate nel cluster B controllo degli impulsi e l'affettività ma anche le altre sono sempre intaccate anche nella misura un po' minore nel cluster C invece abbiamo un disturbo evitante di personalità dipendente dal suo stilo compulsivo è il cluster ansioso dove appunto domina quest'ansia prevalentemente sociale ma non solo nel TSM-5 si è cercato di andare come vi dicevo verso un approccio più dimensionale legato ai disturbi di personalità anche nella sezione 3 che sarebbe quella dove sono inseriti quei disturbi che ancora necessitano di ulteriore ricerca per essere riconosciuti ufficialmente è inserita anche una valutazione nuova, veramente dimensionale per i disturbi di personalità ma si è deciso di lasciare in sezione 2 che è quella dove sono inseriti tutti i disturbi psichiatrici i 10 disturbi che erano stati inseriti anche nel TSM-4TR Partiamo dal primo disturbo disturbo paranoido di personalità è un pattern caratterizzato da fiducia dissidenza e sospettosità nei confronti degli altri tanto che le loro motivazioni vengono interpretate come malevole viene anche già messo per vigile con il bingo e la loro natura aggressiva e sospettosa può suscitare negli altri un risposto ostile che è un fatto che confermare poi le ipotesi del soggetto quando ci si dice quella persona un po' paranoica si utilizza questo termine un po' improprio allora perché si usa questo termine per esempio se c'è una persona che è molto sospettosa che è molto guardinga che tende a interpretare in maniera disfunzionale e malevola le intenzioni degli altri quando questo atteggiamento diventa esagerato pervasivo insensibile si può prendere in considerazione la presenza di un disturbo paranoido di personalità se arriva un paziente e gli dice un genitorio di un paziente e gli dicono ah dottoressa l'onorario è mi aspettavo di meno non è che altre persone fanno meglio ma sto facendo un orario diverso e mi lascio un po' baciti come richiesta come domanda qual è la prima emozione che vi si innesca normalmente fastidio giusto? qualcuno dice messa con passione no non fate tutti il no fastidio c'è un paziente che mi spara una richiesta di questo tipo o una sospettosità di questo tipo mi sembra un po' strano e quindi mi fastidio un pochino però passare dal fastidio all'espressione franca e alla rabbia sarebbe controproducente per voi quindi comprendere cosa ci sta dietro quella richiesta diventa fondamentale questo diventa un lavoro da fare nel giro di qualche soluzione di secondo se una persona ha un disturbo per me di personalità come pensate che possa reagire ad una vostra ad un vostro tentativo di chiarificazione rispetto all'orario non crederà non crederà cioè cosa farà come lo immaginate lo trasmetterà oppure lo trasmetterà in maniera diretta ok ma non ci credi so che normalmente i terzo prendono questa cifra ok quindi andrà a reagire in maniera in maniera diretta oppure in maniera un po' sudda come? esatto faccio veramente stesso il bacio degli esami un po' banali proprio per far prendere il concetto comprendere velocemente questa cosa vi aiuta a non mettere in atto quella che si chiama reazione automatica che è quella poi che sostanzialmente ci porta più problemi nella vita nel momento in cui abbiamo un paciente difficile nel momento in cui abbiamo un paciente che non ci piace nel senso che è un po' difficile a portare quella situazione un po' complicata non è una situazione compliciosa reagire in maniera automatica porta a conseguenze negative cioè mentre è in atto quella risposta non è di questa cosa diventa controproducente per i professionisti è proprio il classico meccanismo che poi porta i pacienti a raccontare solo quell'aspetto allora avete fatto bene il 99.9% del trattamento poi fate quella reazione automatica e il paziente racconta o chi per lui racconta il 99.9% quindi per il paranoica il mondo è un ambiente ostile in cui esiste una atmosfera di oscura scufa e continua preoccupazione sono difesi, sospettosi incapaci di fidarsi degli altri e sempre a ricercare il minimo indizio di imbroglio o di inganno per perpetrare i loro danni sono quindi una storia di ipervigilanza e di controllo continuo della situazione in cui si trovano cioè tendono moltissimo a sospettare di qualunque cosa vedete, non è soltanto, non è qualcosa che ha a che fare solo con un momento specifico di vita lo fanno per qualunque per qualunque aspetto della loro vita ok quale lottifica ha dato il professore? questo non aveva detto C anziché G ok anche nelle piccole cose magari ve lo dicono o magari vi guardano strani ok la sospettosità viene messa in atta in qualunque dannato comportamento per chi ha un disturbo di personalità e questo vi porta a essere costantemente ipervigilanti attenti a qualunque cosa a qualunque indizio di fregatura proviamo con il nuovo ristorante me ne hanno parlato bene e chi ne ha parlato? come vi immaginate avere a che fare con una persona di questo tipo? si, grande stress un partner un'amica, un amico come vi immaginate vivere una vacanza mi vengono in mente anche delle storie cliniche una mia paziente mi ha raccontato di un'amica in vacanza è un incubo la vacanza su qualunque cosa sulle scelte mi ha fatto un'attenzione a qualunque parola il fai e l'altro esatto sempre due ragazzi guarda che carino quello guarda che carino quello perchè mi stai dicendo di quello non di quell'altro quando quell'altro invece anche ma ripeto racconti lei perchè vi porto tutti questi esempi perchè bisogna fare una differenza enorme tra tratti di personalità disfunzionali e disturbi di personalità chi ha un disturbo di personalità veramente tende a mettere in atto quel comportamento in tutti i contesti ed è inflessibile può capitare a tutti di avere quell'amico più sospettoso ok o se state facendo l'asta del fantacalcio è ovvio che siete tutti a guardarvi male ci sta ci sono situazioni in cui essere sospettosi ai guardini aiuta però non si può è rimasto sempre questo comportamento questo atteggiamento pensate a un partner ok di questo tipo pensate a un partner l'ex compagno di una mia paziente che metteva i i sussicadenti dietro la porta per capire se usciva aveva inventato tutto un sistema diabolico per capire effettivamente se la partner fosse uscita da casa o no eccetera eccetera un sistema di tracciamento informatico che forse la gente non è interessata cioè è pesa è veramente molto pesante quindi traslatelo un po' nella vostra realtà clinica se avete a che fare con genitori di questo tipo dovete sgamarlo subito si ma veramente ripeto certe cose tendo a ripeterle molto perché quello che secondo me è utile per il vostro futuro vorrei cercare di fare in modo che arrivano questo è importante perché vuoi comprendere che tipo di personità hanno in genitori di un mio paziente con il mio paziente come li posso rapportare a lui per modificare per ottenere il miglior risultato possibile cosa posso fare certo assolutamente si però riconoscerli ripeto anche se non dovete fare diagnosi quindi anche anche non riconoscere se è tratto disfunzionale o disturbo niente ci fa ma comprendere che quei genitori c'è quella che è un po' isprionica no e allora già tenderà a fare quelle cose è importante è proprio paranoica questa controlla e chiede a se se il collega fa in maniera subito non si deve dire che è una situazione pesante è difficile è difficile poi perché se la collega e dice no poverina non sai che è una situazione non è che è una struttura cirurgica esatto questi pazienti però dopo se vi incominizzate avrebbe detto magari sono erotico, magari tranquillo se lo riconosci non lo sappiamo nel genere dovresti sempre creare un riscaldo professionale a basso interno la domanda è molto interessante puoi dire delle cose sulla base della diagnosi che hai fatto prima quindi comprendere se quella persona ha un tipo di disturbo A e la gravità del disturbo e ovviamente la fase del trattamento delle cose le puoi dire cioè comprendere che di fronte alla persona del genere ti fa capire che devi lavorare subito sull'alleanza di lavoro immediatamente che fai 100 e lei sospetta di 99 e così sui 100 e questo ti aiuta infatti a sentirti più adeguato rispetto a quello che fai io lo faccio, lo faccio bene devo evitarlo a fare questa cosa è lui che interessa in questo modo e poi ti può portare a nascare un po' di pensiero non a dire senti bello il disturbo di personalità però a dire tranquillo magari dopo tempo a dire me la sono guadagnata la tua fiducia finalmente è una di quelle cose che poi anche lui dice pochi nella vita sono riusciti e vi da quel feedback positivo però è sempre a termine magari la fiducia è sempre bisogna guadagnarsela sempre cioè non avrete cambiato quel tratto però vi darà quel feedback positivo che vi farà fare bene anche per la sua vita e anche per lavorare bene voi perché a me sono capitati mi sono capitati spesso paranoidi certi io ho cercato sempre di dare dell'è per poter indagare di più cercano di prendersi più confidenza possibile però questo non lo fa tanto il paranoico questo proprio si è più anzi la paranoia può tendere a io dubbio di te e ti guardo qualunque cosa fai devo stare all'è cioè dare del tuo è un po' magari si può essere il narcisismo, il strionico il manipolare un po' l'altro il valutare in alcuni casi si quelli che arrivano già subito partono col tu vabbè non perché sei giovane e ripeto come vi sentite in quel momento ok cosa ci fate con quell'emozione il rischio di mettere in atto una reazione automatica ok io sono il suo dottore mi deve dare l'è produrrebbe un effetto svantaggioso per questo vi dicevo un altro per aiutare a non mettere in atto una reazione automatica che sarebbe svantaggiosa quindi vi dicevo si sempre estremamente attenti a dimostrare la terrificità dei propri giudizi e convincimenti raramente ascoltano gli altri raramente ammettono i propri errori quindi si indignano si offendono per la minima critica a loro rivolte si arrabbiano e contrattaccano in modo esagerato e sproporzionato ancora una volta è evitare le reazioni automatiche perché non otterreste un effetto positivo sulla ragione in effetti qui siamo in un contesto sanitario l'avrei potuto dare a lei no otterreste una una rabbia un aumento della conflittualità e dell'ostilità nei suoi confronti non vi serve non vi aiuta lo stile di vita è solitario in quanto ogni nuova arriva si acconsigna un potenziale nemico gli orari classe A sono accomunati anche dal ritiro sociale perché utilizza il ritiro sociale il paranoide lo utilizza diversamente in questo caso lo utilizza proprio perché non si affida all'altro non vive facilmente delle relazioni nel caso della mia paciente è partita in vacanza con questa con questa ragazza questa ragazza è una delle prime vacanze che faceva insieme ad un'altra persona proprio perché non si affida non sta bene con gli altri nell'ambiente laborativo si riducono a essere isolati e immaginati vicino alle proprie profezie che si adorberano ok e sicuramente gli sto sulle balle non mi chiamano per questo a prendere il caffè insieme ok oppure però è veramente un cane che si guarda la corsa e gli occhi e le loro comportamenti alimentano questa sono tutti terribili sono tutte persone di cui non si può affidare sono tutte persone che fanno fuoco nello gioco e io mi faccio un po' allena e me lo spenterò e poi se sei anche più emotivo è un problema cioè se sei molto empatico con un collega che è in generale con una certa personalità io mi sono ritrovata poi alcune volte a dire perchè sto facendo questo pensiero cioè perchè una persona come magari un'urgenza perchè stanno facendo questo perchè ci sta il medico perchè ci dice questo quindi è proprio un controllo che loro hanno il controllo che richiede anche a chi sta vicino assolutamente sì la parola è contagiosa come reazione nella relazione con il tuo amato o si allontani perchè appunto loro si credono sempre vicine quindi forzano l'allontanarsi oppure se come nel mio caso remostravo empatia la ricerca perchè vuole sapere io mi ricordo una volta è stata male la fantassata mi ha risposto quando è tornata al lavoro ho cercato per dire agli altri io come stavo è stata meravigliosa no vede per esempio in questo caso assolutamente sì cioè qualunque piccolo comportamento anche mi preoccupo di te ti chiamo viene interpretato in quell'ottica perchè loro difettano di empatia e non riconoscono quei sentimenti difettano di empatia sentono soli anche perchè hanno determinato esattamente quella condizione che volevano evitare cioè senza solitudine è dedicato a quello con questa la scantatoria diventa veramente difficile e immaginate poi nelle relazioni sentimentali quello che può succedere la gelosia, il sospetto come vi dicevo nel caso del partner della mia patiente allora quali sono i criteri diagnostici? nel DSM 5 cosa viene fuori? che per diagnosticare una persona con disturbo paraneoideal ci deve essere diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri tanto che le loro motivazioni vengono interpretate come malevole inizia nella prima età adulta e sono presenti in certi contesti come indicato da 4 o più dei seguenti elementi quindi per poter ipotizzare la presenza di disturbo paraneoideal di personalità devono essere presenti almeno 4 di questi elementi qua 4 su 7 almeno quindi il paziente sospetta senza fondamento di essere sfruttato danneggiato e ingannato dagli altri dubita senza giustificazione della lealtà o schierabilità di amici e colleghi è riluttante a confidarsi con gli altri a caso del timore ingiustificato che le informazioni non sono mai igno contro di lui legge i significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni o eventi benevoli porta costantemente rancore non dimentica mai gli insulti, le offese se ne ricorda per sempre percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazioni non evidenti agli altri ed è pronta a reagire con rabbia e a controattaccare sospetta in modo ricorrente senza giustificazione o del patrono sessuale quindi come vedete dai criteri parliamo di cose molto pesanti che vengono fatte con una certa frequenza non parliamo di episodi non parliamo dell'ambiente di lavoro nel quale effettivamente c'è tizia che racconta le cose a tutti quella che poi appena gli dico mezza volta la va a far diventare una cosa enorme e poi c'è il capo che invece gli tende a ad ascoltare molto tizia e quindi devo stare un po' attento a questa dinamica cioè non parliamo di queste cose questo può succedere a tutti ma parliamo di schemi comportamentali infessibili costanti che vengono messi in atto con una certa frequenza e che bene le influenzano dannatamente alla vita perché anche aventi benevoli anche il regalo fatto può essere interrogato perché questo regalo perché avete scelto questa cosa ok criterio B il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia il disturbo bipolare, il disturbo depressivo con attività psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è attribuito agli effetti psicologici di una certa condizione medica questo ve lo ritroverete sempre ve lo porto ai criteri di SM per due ragioni anche qui prima perché molti di voi non lo so chi comprerà il DSM in futuro non lo so però ve lo ritrovate tra 4 anni se avete un paziente che in qualche modo vi può sembrare di quel tipo potete riprendere il slide e riguardarle e secondariamente per la misura di come il DSM ogni parola ha il suo peso per scludere che ci sia un disturbo bipolare che poi ha prodotto quell'atteggiamento lì che mi sembra tipico del disturbo di personalità e non ci dovesse una condizione medica o l'effetto psicologico di questa condizione medica che possa giustificare quel tipo di disturbo lì per esempio Cannabis e Psicosi chi è particolarmente predisposto in seguito all'utilizzo di Cannabis può sviluppare un Psicosi a tematiche parallele ma non c'entra niente questo può prendere di personalità ok, però se quel disturbo era presente prima dell'onset di una schizofrenia possiamo mettere l'aggettivo premorboso ok? domande? va bene facciamo un po' di pausa 10 minuti 12 e 5 e poi andiamo quindi registro con lo pp no, metti la presenta ok alle 11 4 4 9 9 4 4 4 4 9 9 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 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